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实习期间的病历撰写总结一、引言在医学实习期间，我主要负责病历的撰写工作。
病历是医生诊断和治疗患者的基本依据，对于确诊、病情评估、治疗过程和病案管理等都起到至关重要的作用。
本文将从撰写规范、病情描述、临床问题探索以及协同合作等方面进行总结和经验分享。
二、撰写规范撰写规范是病历的基础要求，合理和规范的病历记录对患者的诊疗具有重要意义。
在实习期间，我积极学习并遵循病历撰写的规范要求。
首先，注重病历的完整性，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等相关内容；其次，要注意病历的清晰可读性，尽量使用规范的医学术语和缩写，避免模糊性；此外，病历的书写要具有时序性，例如按照入院时间和检查时间顺序撰写。
规范撰写的病历有助于医疗团队更好地了解患者情况，提供准确的诊疗依据。
三、病情描述准确地描述患者的病情是病历撰写的关键环节之一。
在实习期间，我努力培养了观察和总结的能力，力求详细、全面、客观地描述患者的症状和体征。
首先，我学会了仔细收集患者的病史和症状描述，包括起病时间、部位、性质、程度、伴随症状等。
其次，我注意到病历中体征的详细记录也非常重要，如体温、呼吸、血压等检查结果。
最后，对于化验检查和影像学检查结果，我要注意准确描述并结合临床表现进行分析和解读，以提供更全面的病情描述。
四、临床问题探索病历撰写不仅仅是为了记录患者的病情，更重要的是作为医生进行思考和问题探索的重要工具。
在实习期间，我学会了结合已有知识和经验，提出一些临床问题并尝试解决。
例如，对于一个复杂的病例，我要从不同专科的角度进行思考，分析可能涉及的疾病和排查方案。
另外，我还能通过对病历的回顾和总结，反思自己的诊疗决策是否合理，并学会不断改进和提高。
五、协同合作病历撰写是医疗团队协同工作的重要环节。
在实习期间，我学会了与主治医生、护士、实验室和影像科等多个专业人员进行有效的合作与沟通。
通过与他们进行交流，我更好地理解了临床信息的获取和表达方式。
与此同时，我也积极参与团队讨论和病例讨论，向他人学习和借鉴经验，不断提升自身的专业素养和团队合作精神。
完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
大病历书写范文
《大病历书写》
病历书写是医生日常工作中不可或缺的一环，它记录了患者的病史、诊断、治疗和预后等重要信息，对于医生做出正确的诊断和治疗决策至关重要。
然而，许多医生在书写病历时存在着不规范、不清晰、不完整的情况，这不仅影响了医疗质量，也增加了医患沟通的障碍。
规范的病历书写应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
在书写病历时，医生要注意使用规范的医学术语、逻辑清晰，避免使用缩写和笔记本式书写，尤其是在关键信息的记录上要格外小心。
另外，医生在书写病历时还应该尊重患者的隐私权和保密原则，不应该将患者的敏感信息泄露给他人。
同时，医生还应该在书写病历时客观、真实地记录患者的病情，避免夸大或缩小病情的情况发生。
对于医院管理者来说，他们也应该加强对医生病历书写的规范化培训和监督，建立起一套科学的病历书写评估机制，以提高病历书写的规范性和质量。
总之，规范的病历书写对于医生来说是一项基本的工作技能，它关系到医疗质量和患者安全，也反映了医生的职业素养。
希
望通过不懈的努力，医生们可以提高病历书写的规范性和质量，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
医学实习生临床实习记录
日期: [日期]
实地点: [实地点]
实时间: [实开始时间 - 实结束时间]
实内容:
- 病历记录: 在实期间，我负责记录患者病历信息，包括病情描述、治疗方案、用药情况等。
通过记录病历，我能够更好地了解患者的病情和病史，对他们的治疗提供准确的参考。
- 患者观察: 在实期间，我有机会观察各种不同病情的患者，并与他们进行交流。
通过观察患者的病情变化和与他们的沟通，我能够提高我的诊断和沟通能力，更好地与患者建立良好的医患关系。
- 医疗操作: 在实期间，我参与了各种医疗操作，如给予患者注射、静脉输液和拔除针管等。
通过实践这些操作，我学会了正确使
用医疗器械，提高了自己的操作技能，并加深了对各种医疗操作的理解。
- 科研研究: 在实期间，我有机会参与科研项目，包括疾病的研究和临床试验。
通过参与科研研究，我能够了解最新的医学研究进展，掌握科学研究的方法和技巧，为将来的临床工作打下坚实的基础。
实心得:
在这段实期间，我深刻体会到医学实的重要性和挑战性。
通过与患者的接触和实践操作，我不仅学到了许多医学知识和技能，还锻炼了自己的工作能力和人际交往能力。
在未来的临床工作中，我将继续努力研究，提高自己的专业水平，为患者的健康贡献自己的力量。
签名: [你的名字]。
叙事医学平行病历范文怎么写医学平行病历范文：病例一：患者，女性，53岁，主诉腹痛、恶心。
现病史：患者近2天来出现腹痛，疼痛位于左下腹，性质为隐痛，伴有恶心。
无呕吐、发热、腹泻等症状。
患者无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者平时胃口一般，没有饮食习惯的特别。
平时经常食用外卖食品，并未食用过过期食品。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：患者体格检查未见明显异常，腹部触诊可触及轻度压痛点于左下腹。
辅助检查：血常规检查未见异常，大便隐血试验阴性。
病例二：患者，男性，32岁，主诉腹痛、恶心。
现病史：患者近2天来出现腹痛，疼痛位于右上腹，性质为持续性疼痛，伴有食欲不振、恶心。
无呕吐、发热、腹泻等症状。
患者无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者平时胃口一般，没有饮食习惯的特别。
无过度饮食或暴饮暴食史。
家族史：患者有家族性疾病史，父亲在40岁时被确诊为脂肪肝。
体格检查：患者体格检查未见明显异常，腹部触诊可触及轻度压痛点于右上腹。
辅助检查：血常规检查未见异常，肝功能检查显示轻度异常，胸腹部CT检查未发现腹部肿块和异常结构。
病例三：患者，女性，45岁，主诉腹痛、恶心。
现病史：患者近1周来出现腹痛，疼痛为阵发性剧痛，位于上腹部，每次发作持续数分钟至十几分钟，伴有恶心、呕吐。
无发热、腹泻等症状。
患者无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者过去有胆囊结石病史并曾接受胆囊切除手术。
平时经常食用辛辣食物。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：患者体格检查未见明显异常，腹部触诊未发现明显压痛点。
辅助检查：血常规检查未见异常，肝功能检查显示正常，腹部B超检查未见异常。
以上是三例不同患者的平行病历范文，详细记录了患者的基本信息、现病史、个人史、家族史、体格检查和辅助检查等内容，为医生提供了初步的诊断参考。
医院实习经历怎么写医院的实习对于医学生来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能一步步向真正的医生走进。
下面小编为大家整理了医院实习经历，欢迎参考。
医院实习经历篇一实习医生接到新入院病人入院的通知后，应立即去病房检查病人的病情，在次日查房前写好完整病历，晚间8时以后入院病人的病历应在24h内完成。
实习医生必须保证病历质量，要求格式正确、内容全面、准确、字迹清晰工整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再入院或他科转入的病人应于次日查房前写出再入院(或转科)记录。
对一般病人入院前3d的病情应每天记录一次，以后2～3d记录一次;重病人做到每天记录，危急病人病情应随时记录。
实习医生离科时应同新来的实习生作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医生应根据病人病情需要，填写化验单、__线检查申请单及一般医嘱、处方，必须请上级医师签字(凡贵重、麻醉药品的处方及在门诊实习期间处理病人的处方及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后方有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每日上班应提前10-15分钟进入病房，对所经管的病人巡视检查、了解病情。
按时参加医护人员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医生应报告病人病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项工作。
实习医生应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。
值班期间应经常深入病房，处理病人一般问题和病情变化，及时请示上级医师处理。
实习医生分管的病人需要请他科会诊时，实习医生应陪同会诊医师前往诊视。
病人出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医生在完成医疗工作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
医院实习经历怎么写 医院的实习对于医学⽣来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能⼀步步向真正的医⽣⾛进。
下⾯店铺为⼤家整理了医院实习经历，欢迎参考。
医院实习经历篇⼀ 实习医⽣接到新⼊院病⼈⼊院的通知后，应⽴即去病房检查病⼈的病情，在次⽇查房前写好完整病历，晚间8时以后⼊院病⼈的病历应在24h内完成。
实习医⽣必须保证病历质量，要求格式正确、内容全⾯、准确、字迹清晰⼯整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再⼊院或他科转⼊的病⼈应于次⽇查房前写出再⼊院(或转科)记录。
对⼀般病⼈⼊院前3d的病情应每天记录⼀次，以后2～3d记录⼀次;重病⼈做到每天记录，危急病⼈病情应随时记录。
实习医⽣离科时应同新来的实习⽣作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医⽣应根据病⼈病情需要，填写化验单、X线检查申请单及⼀般医嘱、处⽅，必须请上级医师签字(凡贵重、⿇醉药品的处⽅及在门诊实习期间处理病⼈的处⽅及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后⽅有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每⽇上班应提前10-15分钟进⼊病房，对所经管的病⼈巡视检查、了解病情。
按时参加医护⼈员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医⽣应报告病⼈病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项⼯作。
实习医⽣应遵守病房、门诊的各项规章制度，实⾏12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假⽇值班及危重病⼈的抢救值班。
值班期间应经常深⼊病房，处理病⼈⼀般问题和病情变化，及时请⽰上级医师处理。
实习医⽣分管的病⼈需要请他科会诊时，实习医⽣应陪同会诊医师前往诊视。
病⼈出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医⽣在完成医疗⼯作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
医院实习经历怎么写医院的实习对于医学生来讲是必不可少的过程，只有通过临床实习，他们才有可能一步步向真正的医生走进。
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医院实习经历篇一实习医生接到新入院病人入院的通知后，应立即去病房检查病人的病情，在次日查房前写好完整病历，晚间8时以后入院病人的病历应在24h内完成。
实习医生必须保证病历质量，要求格式正确、内容全面、准确、字迹清晰工整，上级医师修改超过3～5处，应重新抄写，对再入院或他科转入的病人应于次日查房前写出再入院(或转科)记录。
对一般病人入院前3d的病情应每天记录一次，以后2～3d记录一次;重病人做到每天记录，危急病人病情应随时记录。
实习医生离科时应同新来的实习生作好交接，遇有特殊情况应床边交班。
实习医生应根据病人病情需要，填写化验单、__线检查申请单及一般医嘱、处方，必须请上级医师签字(凡贵重、麻醉药品的处方及在门诊实习期间处理病人的处方及诊断书、特殊检查申请单，需经上级医师复查、签字后方有效)。
各种检查报告要及时按规定贴上，保证病史资料的完整清晰。
每日上班应提前10-15分钟进入病房，对所经管的病人巡视检查、了解病情。
按时参加医护人员交班;随同上级医师查房，查房时，实习医生应报告病人病历并提出诊断意见及治疗计划，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
查房后应及时记录上级医师查房的意见，并在上级医师的指导下完成所要求的各项工作。
实习医生应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行12h值班制，24h在医院负责制，并跟随带教医师参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。
值班期间应经常深入病房，处理病人一般问题和病情变化，及时请示上级医师处理。
实习医生分管的病人需要请他科会诊时，实习医生应陪同会诊医师前往诊视。
病人出院前应写出院记录，并在门诊病历或门诊卡上做摘要记录。
实习医生在完成医疗工作的同时，应学习护理知识。
参加科内的有关病历分析、临床病历讨论、学术报告以及必要的会议等。
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及，Morphy’s征阴性。
肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。
专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。
因“【主诉】”于【入院时间】入院。
【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】。
入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
颈部：形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。
气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。
乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。
脾脏：未触及，脾区无压痛******。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)，Kernig (-)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染******。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天******。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
