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邯郸市中心医院《病历书写基本规范》试题姓名科室成绩一、单选题（每题2分）1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、46、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后小时内完成。
（）A、6B、8C、24D、487、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完成。
（）A、12B、24C、36D、488、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后到场。
（）A、5分钟B、10分钟C、30分钟D、60分钟9、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。
（）A、12B、24C、36D、4810、药物医嘱的顺序。
A、口服静脉输注肌注B、静脉输注口服肌注C、静脉输注肌注口服D、口服肌注静脉输注11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、6B、8C、12D、2412、首次病程记录：入院小时内。
（）A、6B、8C、12D、2413、主诉言语要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般不宜超过。
（）A、10B、15C、20D、3014、记录死亡的时间应当记录到，死亡时间在病历中一致。
（）A、秒B、分钟C、小时D、天15、请院外会诊，须先征得患者同意，并报本单位管理部门批准方能执行。
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
2024年病历书写规范考试试题一、单选题1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.医嘱转社区D.非医嘱离院（正确答案）E淇它2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后（正确答案）E..文字精练、术语准确3、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次（正确答案）D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施4、有关病历书写不正确的是OA.首次病程由经管的住院医师书写（正确答案）B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录（正确答案）C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、有创诊疗操作记录完成时限（）A.即亥U（正确答案）B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.72小时内7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任（正确答案）B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师8、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟（正确答案）C.秒钟D.不必记录时刻9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A. 7天（正确答案）B.9天C. 14 天D.3天E. 24小时10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史（正确答案）C.既往史D.个人史E.家族史二、多选题1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征（正确答B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断（正确答案）C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况（正确答案）D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施（正确答案）2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试题及答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D）医师书写。
A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
2017年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）天天天天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病xxC.既往xxD.个人xx15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成小时B 24小时.小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程天天C2天.天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。
答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。
答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。
答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。
2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。
四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。
请根据以下信息，书写一份病历摘要。
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。
既往史：无特殊病史。
体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。
答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。
近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。
既往无特殊病史。
体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。
病历书写规范试题一、是非题1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。
(√)2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
(√)3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
(×)4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
(×)5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(×)6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。
(√)7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
(×)8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
(√)9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。
(√)10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(√)二、选取题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由(D)医师书写。
A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。
A 、 1 B、 2 C、 3 D、 53、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。
A 、 24 B、 48 C、 36 D、 724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。
A 、 5 B、 6 C、 7 D、 85、新的《病历书写基本规范》自 2010年(D)起施行。
A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日6、新的《中医病历书写基本规范》自 2010年(A)起施行。
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
《病历书写基本规范》培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。
5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。
三、判断题1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。
（）2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。
（）3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。
（）4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。
（）5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。
（）四、问答题1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？2．体格检查的要求是哪些？3．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？4．病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的？《病历书写基本规范》考试试卷（二）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。
A．24小时B．12小时C．6小时3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。
A．2-3次/周B．3-4次/周C．1-2次/周5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。
A．主治医师B．副主任以上医师C．临床科主任7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。
A．上消化道大出血B．食道静脉曲张破裂C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A．主治医师B．副主任医师C．主治医师或以上人员10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。
A．24小时内B．12小时内C．6小时内二、填空题1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。
2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。
上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。
3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。
4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。
5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。
三、判断题1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。
（）2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。
（）3．示教病例是指有教育意义的病历。
（）4．病历评分低于70分的即为丙级病历。
（）5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
（）《病历书写基本规范》考试试卷（三）姓名成绩一、选择题1．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师2．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时3．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时4．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时5．公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印及复制病历资料的，医疗机构应在公安，司法机关出具（）后，才予以协助。
A．公安、司法机关的法定证明和有效身份证明B．采集证据的法定证明C．执行公务人员的有效身份证明6．转入科如修正诊断后增加新诊断，( )。
A．需要在病历的入院记录上修改B．需要在住院病历及入院记录上修改C．仅在转入记录、出院（死亡）记录、病理首页上修改7．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。
A．24小时内B．12小时内C．6小时内8．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。
A．将报告或复印件留在病案中B．记录有关检查结果C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存9．疑难病例讨论是指：（）讨论。
A．危重病员，诊断不明B．老年患者有多种疾病C．对确诊困难或疗效不佳病例10．手术记录由（）完成。
A．手术者书写B．手术者书写后一助二助书写C．一助书写，手术者签字二、填空题1．实习、试用期间住院医师书写的住院病历，经上级医师_____、_____、______并_____以示负责后，该上级医师可不再写入院录，但必须认真书写___________。
2．病员住院治疗必须做到_____、______、______。
如不正确、不及时、不合理，病历评价时各扣5分，延误抢救和误治不得分。
3．会诊申请内容由__________书写。
________审签。
院外会诊需经__________或_________审签。
本院医疗机构__________同意和批准，院内普通会诊应在__________完成。
急诊应_________完成。
4．根据《规范》要求，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、__________、__________、试验性临床医疗和__________的患者，应对其履行告知义务，应详尽填写___________。
5．下级医师不能越权代签名，上级医师也不能将签名权交给下级医师，否则要负__________。
三、判断题1．刚毕业来院工作的试用期医生，在轮转期间完成50份住院病历书写任务的自动转入书写入院录。
（）2．严禁任何人篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（）3．科主任可以在一周、最迟在两周内完成审签。
（）4．上级医务人员修改病历可以盖章或签名。
（）5．终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可行手术治疗。
（）参考答案卷一选择题C C C C C B B B C C填空题 1.接受进修、认定 2. 年、月、日、时、分、24小时、国际3. 三、会诊意见、会诊时间4.症状、部位、持续时间、20 5. 名称、剂型、数量、总量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐判断题T F F F T简答题1. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查；一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情况。
2.体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
3. 病历书写是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富，病历书写对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用；书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功, 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习, 认真地书写好病历。
4.病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
卷二选择题C C C C C C C C C A填空题 1.审阅、修改、签名 2.右下角、红、左、斜线 3. 实足、天数、几个月几天、几岁几个月 4.经治、主治、继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）、休息日期、复诊及应注意事项、转院时病情及注意事项5.实习生、试用期判断题F T T F T卷三选择题C B B C A C A C A A填空题1.补充、修改、确认、签字、首次病程录2. 正确、及时、合理3.经治医师、主治医师、科主任、主任医师、医务处、24小时、及时 4. 特殊检查、特殊治疗、医疗美容、同意书5.法律责任判断题F T T F F。
