·临床论著·手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及早期康复治疗体会庄载世，缪心朗，黄有翰摘要：目的 探讨手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及早期康复方法及疗效。
方法 对95例（163指）新鲜的Ⅱ区指屈肌腱损伤采用早期显微修复术，术后早期带支具康复功能锻炼。
结果 95例均获随访，时间3~12个月。
按TAM 法评定疗效：优107指，良40指，中12指，差4指，优良率为90.2%。
结论 早期显微修复Ⅱ区指屈肌腱损伤，联合应用透明质酸钠，配合术后早期带支具功能锻炼，是减少术后肌腱粘连的有效措施。
关键词：手损伤；屈肌腱损伤；早期显微修复；功能恢复中图分类号：R 686.1；R 687.2 文献标识码：A 文章编号：1008-0287（2011）05-0524-02Repair and early rehabilitation of Zone⁃Ⅱflexor tendon injury of hand ZHUANG Zai⁃shi ，MIAO Xin⁃lang ，Huang You⁃han （Dept of Orthopaedics ，Cangnan Hospital of Traditional Chinese Medicine ，Cangnan ，Zhejiang 325800，China ）Abstract ：Objective To investigate the methods and results of repair and early rehabilitation of Zone⁃Ⅱflexor ten⁃don injury of hand.Methods 163fingers of 95patients of flexor tendon injury in Zone⁃Ⅱwere treated with early microsrugical repairs and early rehabilitation with the brace after operation.Results All patients were followed up for 3~12months.According to TAM method ，the results were exellent in 107fingers ，good in 40，fair in 12，and poor in 4fingers.The rate of exellent and good was 90.2%.Conclusions Early microsurgical repair of flexor tendon injury ，combined with sodium hyaluronate and early functional exercise with a brace are the effective measures to re⁃duce tendon adhesion after operation.Key words hand injuries ；flexor tendon injuries ；early microsurgical repair ；recovery of function作者单位：苍南县中医院骨伤科，浙江苍南 325800作者简历：庄载世，男，主治医师，主要从事手外、四肢创伤研究，E⁃mail ：zzs289@ 手Ⅱ区屈肌腱损伤修复后常因肌腱粘连影响手指功能恢复，一直是手外科较棘手的一个问题。
2002年5月~2009年10月，我科对95例患者163个手指Ⅱ区屈肌腱损伤行显微修复术，术后早期带支具功能锻炼，效果满意，报道如下。
1 材料与方法1.1 病例资料 本组95例（163指），男68例，女27例，年龄15~58岁。
均为新鲜的Ⅱ区指屈肌腱损伤，右手73例，左手22例。
致伤原因：切割伤119指，电锯伤26指，挤挫伤18指。
其中合并指神经、血管损伤者76例，指骨骨折者30例。
伤后至就诊时间30min ~8h 。
1.2 手术方法 臂丛或全身麻醉。
在止血带下彻底清创，必要时将原伤口做Z 形延长或伤口远近端延长，充分暴露损伤区域；有指骨骨折者先行克氏针交叉内固定。
在断面纵行切开部分腱鞘，保护手Ⅱ区A2、A4滑车的完整性，在腱鞘内找出肌腱，应避免过度夹捏、捻挫腱鞘和肌腱，在4~6倍显微镜下操作，肌腱断端修整后，用3⁃0无损伤线作改良Kessler 法端端缝合，然后用6⁃0无损伤缝线在肌腱外膜周边作连续缝合断端，保持肌腱表面光滑平整。
断伤的指深、浅屈肌腱要同时修复，吻合后肌腱表面涂抹透明质酸钠，尤其是腱鞘内和吻合端周围。
腱鞘尽量外翻缝合，腱鞘缺损严重者用自体静脉壁覆盖；指神经、血管损伤一并修复。
松止血带，彻底止血，将剩余的透明质酸钠涂抹于创面，闭合伤口。
伤情严重、组织挫灭伤重的，伤口需要放引流。
1.3 术后处理 采用Strickland 腕部带关节静息位支具固定患指背侧，将腕关节掌屈曲20°，掌指关节屈曲50°，指间关节在中立位。
术后48h 开始利用背侧保护支具，使腕关节和掌指关节屈曲状态下被动屈曲手指。
背伸腕关节，轻轻收缩手指，同时维持该位置至少5s ，然后放松，使腕关节恢复屈曲位。
每天1h ，每小时15次。
4周后可去掉支具作轻微主、被动活动，练习的间歇仍要带背侧支具。
5~6周期间可以加强功能锻炼，包括单独肌腱滑动练习、组合练习和被动伸直练习；8周后开始加强力量训练，鼓励患者做日常生活动作，为恢复工作做好准备。
·425·临床骨科杂志 Journal of Clinical Orthopaedics 2011Oct ；14（5）2 结果 术后创口Ⅰ期愈合149指，Ⅱ期愈合14指。
所有患者均得到随访，时间3耀12个月。
参照中华医学会手外科学会手部肌腱修复评定标准，按手指总主动活动度测量法（TAM）作疗效评定［1］：优107指，良40指，中12指，差4指，优良率为90.2%。
3 讨论 临床上手Ⅱ区屈肌腱损伤治疗难以获得理想效果，主要是因为沿着修复肌腱的表面形成粘连，限制了肌腱的滑动功能，而粘连又是愈合的必然趋势。
通过本组治疗，我们认为手术应注意以下几点。
3.1 显微修复技术的应用 手部肌腱尤其是Ⅱ区屈指肌腱，解剖组织结构复杂，生理功能要求高，如早期处理不当，不仅为二期手术带来困难，而且影响手指功能的恢复。
因此，我们认为显微修复技术的应用尤为重要。
显微镜下用3⁃0无损伤线在肌腱偏掌侧作改良Kessler法缝合的优点是：抗张力强，对肌腱断端及背侧血循环影响小，外露的缝线少，肌腱缝合口表面光滑平整，肌腱无纤维外露、减少吻合口臃肿，既能保证肌腱活动时无阻力，又能增加缝合强度，明显减少吻合点裂隙的发生，减少粘连，减轻局部水肿，最大限度地恢复手指的运动功能。
该缝合法对于新鲜肌腱的断裂缝合效果尤其明显。
魏鹏飞等［2］在Ⅱ区屈指肌腱断裂显微外科修复术中同样应用此法也取得了理想的效果。
因此，我们认为应用显微修复Ⅱ区屈指肌腱是可行的，效果是令人满意的。
3.2 深浅屈肌腱的处理 通过本组治疗及观察我们认为，同时修复指深浅屈肌腱有以下优点：①同时修复可避免因指浅屈肌腱回缩而影响腱纽及系膜血运进而影响肌腱愈合的弊端；②符合正常双腱屈曲生理解剖功能的需要；③指浅屈肌腱还可以为指深屈肌腱提供滑动基底床并分担张力，降低肌腱断裂的发生率；④能最大限度恢复手指的活动功能和屈曲力。
3.3 医用透明质酸钠防止粘连 已有大量实验研究证明透明质酸钠具有以下作用：①具有促进组织生理性愈合、促进上皮细胞生长、抑制成纤维细胞膜生长的特点；②具有止血作用并可在肌腱周围形成假鞘，防止肌腱粘连；③有抑制粒细胞游走和吞噬等抗菌作用，可有效地抑制金黄色葡萄球菌等革兰氏阳性菌繁殖。
因此我们在微创技术修复肌腱时表面予涂抹透明质酸钠，以减少肌腱粘连的发生。
3.4 早期有控制的功能锻炼减少术后粘连 早期活动可使外源性结缔组织拉长、松弛，减少吻合处与周围组织接触，抑制瘢痕组织生长，防止外源性粘连。
同时又能有效激发内源性愈合能力［3］，加速滑液的分泌，加快肌腱愈合；而应用Strickland腕部带关节静息位支具，早期被动屈指功能锻炼时修复处肌腱不易断裂。
为了早期活动能获得理想的效果，应在医师严格监督与指导下进行康复锻炼，特别要视手指的肿胀和关节的僵硬程度以及近指间关节和远指间关节屈曲挛缩畸形情况，制定相应的支具和康复计划，确保手指功能恢复。
总之，早期显微修复Ⅱ区指屈肌腱损伤，联合应用透明质酸钠，配合术后早期带支具进行有控制的功能锻炼是减少术后肌腱粘连的有效措施，可最大限度恢复手指的运动功能，是一种理想的治疗方法。
参考文献：［1］ 潘达德，顾玉东，侍 德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.［2］ 魏鹏飞，陈 毅，张 诚，等.Ⅱ区屈指肌腱断裂显微外科修复75例［J］.临床骨科杂志，2004，7（3）：269.［3］ Gelberman R H，Seiler J G3rd，Rosenberg A E，et al.Intercalary flexor tendon grafts.A morphological study of intrasynovial and ex⁃trasynovial donor tendons［J］.Scand J Plast Reconstr Surg HandSurg，1992，26（3）：257-264.（接收日期：2011-07-07）·文 摘·全膝置换术前软组织扩张的15年经验/Long W J，Wilson C H，Scott S M，et al//J Arthroplasty，2011Aug18.［Epub ahead of print］ 全膝置换术前如果估计切口愈合困难，医师可以考虑预先进行软组织扩张术。
作者在59例切口交叉和5例严重畸形患者中做了共64例软组织扩张术。
患者术前平均做了3.5次手术，平均应用2.1个扩张器，平均灌注359ml，平均扩张70天，14例发生较小的并发症，7例发生较重的并发症。
全膝置换术后8例发生并发症，其中5例需要手术。
作者认为，对于这些特殊病例，全膝置换术前进行软组织扩张是安全有效的。
（胡孔足摘译，卜海富审校）·525·临床骨科杂志 Journal of Clinical Orthopaedics 2011Oct；14（5）。
