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212.《成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征远程医疗临床实践专家共识》（2021）要点要点：1.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见的慢性病，开展集诊断、治疗及长程管理一体化的远程医疗具有重要意义。
2.结合问卷筛查，可穿戴设备特别是型家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）可作为适宜技术构建远程睡眠医疗体系的筛查系统。
3.家庭无创正压通气作为OSAHS的重要治疗手段，呼吸机内置芯片可以客观评估患者治疗的依从性，通过远程传输可评估疗效，密切随访可提高患者的依从性。
4.通过互联网传输，特别是应用5G通信技术将OSAHS家庭诊疗数据远程传输至数据管理平台，是形成可移植、可复制、易推广且具有卫生经济学价值的远程睡眠呼吸暂停管理模式的核心。
5.我国已出台慢性病随访远程医疗纳入医疗保险报销的政策，但有关远程医疗安全管理及隐私保护方面的问题亟待解决。
计算机和生物工程技术的发展及互联网的普及使远程医疗的实施成为可能，5G通信技术与医疗大数据、人工智能及物联网技术的充分整合进一步推动远程医疗的广泛应用。
睡眠呼吸障碍在我国人群中患病率高，作为常见慢性病，与心脑血管等疾病的发生、发展密切相关。
远程居家评估、监测、治疗和长期管理睡眠呼吸障碍人群，对于简化疾病诊断、改善患者预后、减轻医疗负担有重要意义。
目前，远程医疗在睡眠疾病如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、发作性睡病和失眠中的应用已受到广泛关注，特别是在OSAHS家庭诊疗和长期管理中的应用最为成熟。
一、远程医疗的基本概念远程医疗是指运用计算机、通信、医疗技术与设备，通过对数据、语音、图像和视频等资料进行综合传输，提供医务人员与患者之间“面对面”沟通的一种新型医疗服务模式。
二、OSAHS远程医疗开展的重要性据统计，我国OSAHS的患病人数已达1.76亿，其中需要积极治疗者超过6000万。
截止2019年，国内约有3000家睡眠实验室或睡眠中心，大部分集中在三级甲等医院。
老年睡眠呼吸暂停综合征诊断评估专家共识一、老年睡眠呼吸暂停综合征诊断评估专家共识老年SAS 根据多导睡眠监测（PSG）结果可分为阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）与中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）。
OSA 是指睡眠过程中发生的完全性上气道阻塞（呼吸暂停）或部分性上气道阻塞（低通气），伴有打鼾、睡眠结构紊乱、动脉血氧饱和度（SaO2）下降、白天嗜睡等表现的临床综合征。
CSA 指睡眠中呼吸暂停时口和鼻气流以及胸、腹呼吸运动同时停止，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠片段化，从而使机体发生一系列病理生理改变的综合征。
CSA 根据临床特征不同分为以下6 种类型。
1. 伴陈施呼吸CSA主要见于慢性心力衰竭患者，少部分继发于卒中或某些神经系统疾病或肾衰竭。
心力衰竭患者发生陈施呼吸的危险因素包括男性、年龄60 岁以上、心房颤动病史、白天低碳酸血症〔二氧化碳分压（PaCO2）≤ 38 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）〕等。
PSG 表现：可见陈施呼吸，周期常>40 s。
2. 疾病所致不伴陈施呼吸CSA常继发于血管性、肿瘤性、退化性、脱髓鞘性病变或创伤性损伤所造成的不同程度的脑干功能障碍，可导致呼吸调控机制受损。
PSG 表现：可见明显呼吸异常表现，如共济失调呼吸模式，表现为呼吸节律及呼吸幅度/ 潮气量均不规则，一般呼吸的持续时间≤ 5 个呼吸周期，且不符合陈施呼吸标准。
3. 高原性周期性呼吸致CSA 诊断主要依据近期登高原史及PSG 表现，应排除其他类型CSA。
PSG 表现：CSA 主要出现在非快速眼球运动睡眠，持续时间较短，周期性呼吸周期常<40 s。
4. 药物或物质致CSA 诊断需有阿片类或其他呼吸抑制剂使用史。
PSG 表现：主要表现为共济失调呼吸——呼吸频率和潮气量变异，睡眠期呼吸频率减慢，间断中枢型呼吸暂停（包括N3 期）或周期性呼吸伴中枢型呼吸暂停，觉醒少见，N3 期可能增加，部分患者非快速眼球运动睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）明显大于快速眼球运动睡眠。
６３０ 世界睡眠医学杂志ＷｏｒｌｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ２０２１年４月第８卷第４期Ａｐｒｉｌ．２０２１，Ｖｏｌ．８，Ｎｏ．４通信作者：李調杰（１９７６ ０９—），女，汉族，学士，副主任医师，研究方向：呼吸系统疾病、支气管镜检查，Ｅ ｍａｉｌ：１３６６１０２４２８８＠ｑｑ ｃｏｍ老年睡眠医学ＧｅｒｉａｔｒｉｃＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ规范化治疗老年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并２型糖尿病的疗效分析李調杰 焦亚静 李娜（北京市丰台区南苑医院，北京，１０００７６）摘要 目的：探讨规范化治疗老年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并２型糖尿病的疗效。
方法：选取２０１７年１月至２０１９年１月北京市丰台区南苑医院收治的１２０例患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组６０例。
对照组采用常规治疗，观察组采用规范化治疗。
观察并记录患者在治疗前以及治疗１个月后血糖相关指标及患者对治疗的满意度评价。
结果：观察组经过规范治疗１个月后血糖相关指标和呼吸暂停低通气指数均显著改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５），同时显著提高患者的满意度，差异有统计学意义（Ｐ＜０ ０５）。
结论：规范治疗老年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并２型糖尿病的疗效显著，明显改善血糖相关指标以及提高患者满意度，值得临床推广和借鉴。
关键词 规范治疗；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；２型糖尿病；疗效ＣｌｉｎｉｃａｌＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＳｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｌｅｅｐＡｐｎｅａＨｙｐｏｐｎｅａＳｙｎｄｒｏｍｅｗｉｔｈＴｙｐｅ２ＤｉａｂｅｔｅｓｉｎｔｈｅＥｌｄｅｒｌｙＬＩＴｉａｎｊｉｅ，ＪＩＡＯＹａｊｉｎｇ，ＬＩＮａ（ＮａｎｙｕａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｅｎｇｔａｉＤｉｓｔｒｉｃｔ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００７６，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＯＳＡＨＳ）ｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙ Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｔｏｔａｌｏｆ１２０ｐａｔｉｅｎｔｓａｄｍｉｔｔｅｄｔｏＮａｎｙｕａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｅｎｇｔａｉＤｉｓｔｒｉｃｔ，ＢｅｉｊｉｎｇｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１７ｔｏＪａｎｕａｒｙ２０１９ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｓｓｔｕｄｙｓｕｂｊｅｃｔｓａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｎｄｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｂｙｒａｎｄｏｍｎｕｍ ｂｅｒｔａｂｌｅｍｅｔｈｏｄ，ｗｉｔｈ６０ｃａｓｅｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐ Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｗａｓｕｓｅｄｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗａｓｕｓｅｄｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ Ｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｒｅｌａｔｅｄｉｎｄｅｘｅｓｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄ１ｍｏｎｔｈａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄａｎｄｒｅｃｏｒ ｄｅｄ，ａｎｄｐａｔｉｅｎｔｓ′ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｗｉｔｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｗａｓｅｖａｌｕａｔｅｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｆｔｅｒ１ｍｏｎｔｈｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｒｅｌａｔｅｄｉｎｄｅｘｅｓ，ａｎｄａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ（Ｐ＜０ ０５） Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ，ｐａｔｉｅｎｔｓ′ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｗｉｔｈｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ（Ｐ＜０ ０５）．Ｃｏｎ ｃｌｕｓｉｏｎ：Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａ ｂｅｔｅｓｈａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｅｆｆｅｃｔ，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｒｅｌａｔｅｄｉｎｄｉｃａｔｏｒｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｐａｔｉｅｎｔｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｉｓｗｏｒｔｈｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐｒｏｍｏｔｉｏｎａｎｄｒｅｆｅｒｅｎｃｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ Ｓｔａｎｄａｒｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ；Ｔｈｅｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔ中图分类号：Ｒ３３８ ６３文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－７１３０．２０２１．０４．０３３ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（ＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｌｅｅｐＡｐｎｅａＨｙｐｏｐｎｅａＳｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，主要表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。
利拉鲁肽治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖2型糖尿病患者疗效观察[摘要] 目的分析评估利拉鲁肽治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖2型糖尿病患者的临床疗效。
方法选取2013年2月―2014年2月该院收治的96例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖2型糖尿病患者作为研究的对象，按随机数字表法分为两组;对照组48例采取常规方法治疗，观察组在常规方法治疗的基础上使用利拉鲁肽治疗;对比两组临床疗效及各项临床指标变化情况。
结果①观察组治疗总有效率为95.83%，对照组治疗总有效率为66.67%;观察组治疗总有效率明显高于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
②与治疗前相比，两组患者FBG、HOMA-IR、MBI 指标水平均有所改善;但观察组改善效果显著优于对照组，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。
③经积极治疗，观察组患者，AHI为（23.8±10.3）次/h、LSpO为（90.6±15.8）%;对照组患者，AHI为（53.4±15.9）次/h、LSpO为（79.2±14.9）%。
观察组患者AHI、LSpO两项通气功能指标改善效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
④与治疗前相比，治疗后观察组患者血清瘦素、NF-α、IL-6、脂联素指标水平均有所改善;两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。
结论对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并肥胖2型糖尿病患者，采取利拉鲁肽治疗效果显著;能够控制患者血糖水平、改善通气功能，进而促进患者康复;因此，值得在临床中采纳应用。
[关键词] 利拉鲁肽;肥胖2型糖尿病;临床疗效[中图分类号] R587 [文献标识码] A[文章编号] 1672-4062（2016）01（a）-0025-032型糖尿病又称之为成人发病型糖尿病，在35～40岁之后发病居多，在糖尿病患者中的比重超过90%。
长期临床工作发现，2型糖尿病中引发阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的几率颇高，并且该类患者大多数为肥胖型[1]。
《2023阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》解读阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是睡眠过程中上气道反复完全和/或不完全阻塞引起呼吸暂停和/或低通气的睡眠呼吸紊乱疾病，主要特征为间歇性夜间低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。
大量研究显示，OSA可引起和/或加重血压升高，与高血压的发生发展密切相关。
OSA与高血压也拥有多个共同的危险因素及病理生理基础，治疗OSA有助于控制血压。
流行病学据估计，目前中国成年人中OSA患者有1.76亿。
轻、中、重度OSA患者中高血压患病率分别高达59%、62%和67%。
高血压患者中30%~50%合并OSA]，在难治性高血压中OSA的患病率高达70%~85%。
男性OSA患者多于女性，超重、肥胖患者中OSA更常见。
与单纯高血压人群相比，OSA相关性高血压患者中，代谢异常、内分泌激素紊乱、血压节律改变更多见，心脑血管疾病风险明显增加，肾脏损伤更为严重。
主要危险因素高血压和OSA共同的危险因素包括多种遗传因素（有家族史者OSA 患病危险性增加2~4倍，遗传倾向性可表现在颌面结构、肥胖、呼吸中枢敏感性等方面）和环境因素，其中常见的有：①增龄（成人OSA 患病率随年龄增加呈增高趋势；女性OSA患病率在绝经期后显著增加）；②肥胖（体重指数≥28kg/m2）；③腰围超标（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、颈围超标（颈围>40cm）；④血醛固酮水平升高；⑤长期饮酒（已经被多项研究证实）。
OS A引起高血压及相关疾病的可能机制OSA引起高血压及相关疾病的机制复杂且尚未充分明确，主要是上呼吸道解剖异常和与睡眠相关的气道功能改变相互作用的结果。
目前研究较多的机制见图1。
OS A相关性高血压的临床特点血压特点OSA相关性高血压患者均需明确诊断OSA。
其血压有以下特点：①夜间血压增高和血压变异性增加，晨起高血压。
②血压昼夜节律异常。
㊃专家共识㊃阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（２０２０修订版）快捷版中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２１．０２．０２０基金项目：国家自然科学基金（８１７７００７６）；山东第一医科大学学术提升计划（２０１９ＱＬ０１５）通信作者：王月兰，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｌｄｇｆ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀阻塞性睡眠呼吸暂停（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ，ＯＳＡ）指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病㊂我国成人ＯＳＡ总患病率为３ ９３％，男性为女性的２ ６２倍［１］，但临床诊断率较低㊂合并ＯＳＡ的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者［２－３］㊂为此，在２０１４年ＡＳＡ阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南的基础上，参考国内外最新指南及文献，重点对ＯＳＡ患者的术前筛查与诊断㊁危险因素㊁气道管理㊁麻醉用药等予以修订，以提高对ＯＳＡ患者围术期麻醉安全管理㊂ＯＳＡ相关定义呼吸事件的分类和定义㊀（１）睡眠呼吸暂停（ｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＳＡ）㊂指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降ȡ９０％），持续时间ȡ１０ｓ㊂通常分为３个类型：①ＯＳＡ，睡眠过程中反复出现的上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在㊂②中枢型睡眠呼吸暂停（ｃｅｎｔｒａｌｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＣＳＡ），呼吸中枢神经功能调节异常引起睡眠时呼吸暂停，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失㊂③混合型睡眠呼吸暂停（ｍｉｘｅｄｓｌｅｅｐｉｎｇａｐ⁃ｎｅａ，ＭＳＡ），睡眠时１次呼吸暂停过程中，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流㊂即先出现ＣＳＡ，后出现ＯＳＡ㊂其中，ＯＳＡ的危险因素见表１㊂（２）低通气（ｈｙｐｏｐｎｅａ）㊂睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低ȡ３０％，同时伴ＳｐＯ２下降ȡ３％或者伴有微觉醒，持续时间ȡ１０ｓ㊂呼吸暂停－低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）㊀睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和㊂阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）㊀每晚７ｈ睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作３０次以上，或ＡＨＩȡ５次／ｈ㊂呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾㊁睡眠呼吸暂停和白天嗜睡等症状［４－６］㊂表１㊀ＯＳＡ相关危险因素类别因素一般情况男性年龄＞５０岁家族史吸烟史疾病相关因素肥胖（ＢＭＩȡ２８ｋｇ／ｍ２）高血压㊁糖尿病㊁慢性鼻腔阻塞㊁哮喘等体格检查大颈围（＞４０ｃｍ）小下颌㊁下颌后缩或其他颌面畸形上颌狭窄扁桃体㊁软颚㊁舌体增生（唐氏综合征等）气道肌肉无力（延髓麻痹）神经中枢疾病神经肌肉疾病（肌营养不良㊁脊髓灰质炎）继发的呼吸衰竭神经系统损害（脑出血㊁头部外伤）镇静药（苯二氮类，酒精）ＯＳＡ筛查与诊断筛查方法㊀多导睡眠图（ｐｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ）监测被公认为诊断ＯＳＡ的金标准，但其应用受费用高与检查时间长的限制㊂ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷是外科手术时最有效的筛查工具（表２），评分为５ ８分时能高几率识别出中到重度的ＯＳＡ［７－８］㊂诊断标准㊀（１）临床出现以下症状任何一项或以上：①晚上失眠㊁醒后精力未恢复㊁白天嗜睡㊂②夜间憋气㊁喘息或窒息而醒㊂③习惯性打鼾㊁呼吸中断㊂④高血压㊁冠心病㊁脑卒中㊁心力衰竭㊁心房颤动㊁２型糖尿病㊁情绪障碍㊁认知障碍㊂（２）ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂（３）无上述症状，ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ１５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂符合条件（１）和（２），或者只符合条件（３）者可以诊断为成人ＯＳＡ［６，９］㊂（４）儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ表２㊀ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷（中文版）问题否（０分）是（１分）Ｓ＝打鼾：是否大声打鼾（比讲话声音大，或者关上门也可以听到）？Ｔ＝疲劳：白天是否感觉累，困倦或者想睡觉？Ｏ＝观察：是否有人观察到睡眠中呼吸暂停？Ｐ＝血压：是否高血压？Ｂ＝ＢＭＩ：ＢＭＩ是否大于３５ｋｇ／ｍ２？Ａ＝年龄：年龄是否超过５０岁？Ｎ＝颈围：颈围是否大于４０ｃｍ？Ｇ＝男性：是否男性？㊀㊀注：０ ２分，低风险；３ ４分，中度风险；５ ８分，高风险ａｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＯＡＩ）ȡ１次／ｈ或ＡＨＩȡ５次／ｈ，每次持续时间ȡ２个呼吸周期；最低ＳｐＯ２＜９２％；儿童满足以上两者即可诊断ＯＳＡ［１０］（表３ ４）㊂表３㊀成人ＯＳＡ病情程度判断依据［４－６］程度ＡＨＩ（次／ｈ）ａ最低ＳｐＯ２（％）ｂ无＜５＞９０轻度ȡ５且ɤ１５ȡ８５且ɤ９０中度＞１５且ɤ３０ȡ８０且＜８５重度＞３０＜８０㊀㊀注：ａ，主要依据；ｂ，辅助依据表４㊀儿童ＯＳＡ病情程度判断依据［１０］程度ＡＨＩ或ＯＡＩ（次／ｈ）最低ＳｐＯ２（％）无＜５或０＞９１轻度５ １０或１ ５８５ ９１中度１１ ２０或６ １０７５ ８４重度＞２０或＞１０＜７５ＯＳＡ患者术前评估和准备术前评估㊀（１）ＯＳＡ严重程度及围术期风险评估㊂ＯＳＡ围术期风险评分系统见表５㊂需要注意的是，此系统未经临表５㊀ＯＳＡ围术期风险评分系统［１１］指标得分Ａ：ＯＳＡ严重程度（如无法进行睡眠研究则参考临床症状）（０ ３分）㊀无０㊀轻度１㊀中度２㊀重度３Ｂ：手术和麻醉因素（０ ３分）㊀局部或周围神经阻滞麻醉下的浅表手术，无镇静药０㊀中度镇静或全身麻醉浅表手术，椎管内麻醉（不超过中度镇静）外周手术１㊀全身麻醉外周手术，中度镇静的气道手术２㊀全身麻醉大手术或气道手术３Ｃ：术后阿片类药物使用（０ ３分）㊀不需要０㊀低剂量口服阿片类药物１㊀大剂量口服㊁肠外或神经轴性阿片类药物３总分：Ａ项目分值＋Ｂ或Ｃ项目中较高分值者（０ ６分）床验证，仅作为指导和临床判断，应用于评估个别患者的风险㊂如患者术前已有持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）或无创正压通气（ＮＩＰＰＶ），且在术后将继续使用，则可减去１分；如轻或中度ＯＳＡ患者静息时ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ，则应增加１分；评分为４分的ＯＳＡ患者引发围术期风险增加；评分为５分以上者则围术期风险显著增加㊂（２）困难气道评估㊂①详细询问气道方面的病史；②颜面部畸形，如小下颌畸形㊁下颌后缩畸形㊁舌骨位置异常等；③上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小㊁扁桃体腺样体肥大㊁舌体肥大等；④结合Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级㊁直接或间接喉镜检查㊁影像学检查等结果综合判断［１２－１３］㊂（３）重要器官功能评估㊂对心脑血管系统㊁呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态［１１，１４］㊂（４）日间与门诊手术评估㊂在计划进行手术之前，应评估患者是否适合日间或门诊手术，其评估因素包括：①睡眠呼吸暂停状态，②上呼吸道解剖和生理异常程度，③并存疾病状态，④手术种类，⑤麻醉类型，⑥术后阿片类药物的需要程度，⑦患者年龄，⑧出院后观察的可靠程度，⑨门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件［１１］㊂术前准备㊀（１）患者准备㊂术前准备旨在改善或优化ＯＳＡ患者围术期的身体状况，包括术前ＣＰＡＰ或ＮＩＰＰＶ治疗，下颌前移矫正器或口腔矫治器及减肥等措施［１４－１５］㊂（２）麻醉物品与监测设备㊂术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机㊁具有ＳｐＯ２㊁ＢＰ㊁ＥＣＧ和ＰＥＴＣＯ２的监测仪，同时还应备有血气分析仪㊁转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪㊂ＯＳＡ患者术中管理术中监测㊀主要包括呼吸功能㊁循环功能㊁麻醉深度及术中可能发生的并发症等，尤其在麻醉诱导和苏醒期㊂麻醉方法㊀如条件允许，区域阻滞可作为首选㊂区域阻滞包括局部麻醉㊁外周神经阻滞及椎管内麻醉㊂如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测㊂对于手术创伤大㊁操作复杂㊁出血多㊁伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸㊁循环功能影响大的手术（如心㊁胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后［１６－１７］㊂气道管理㊀所有ＯＳＡ患者均应考虑存在困难气道，实施麻醉诱导时，推荐患者取头高斜坡位，关于困难气道的处理请参阅困难气道管理指南［１２－１３］㊂（１）清醒镇静经鼻气管插管㊂主要包括患者准备㊁镇静镇痛和表面麻醉等几个环节：①需要充分的沟通取得患者积极配合；②评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；③静脉开放及用药，包括抗胆碱能药物（阿托品㊁盐酸戊乙奎醚等）㊁镇静药物（咪达唑仑㊁右美托咪定等）㊁镇痛药物（阿片类药物）；④完善的表面麻醉（依次是鼻腔㊁口咽㊁声门和气管内）是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键；⑤置入气管导管㊂（２）快速诱导经口／鼻气管插管㊂对行非ＯＳＡ矫正手术㊁且无通气困难和插管困难的ＯＳＡ患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管㊂（３）快速诱导可视喉罩下气管插管㊂分预给氧㊁适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况下，再给予肌松药㊁镇痛药后经喉罩行气管插管［１８］㊂（４）经鼻湿化快速吹氧通气交换技术（ＴＨＲＩＶＥ）㊂ＴＨＲＩＶＥ是在预充氧的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法，可显著改善氧合㊁延长安全窒息时间［１９］㊂麻醉药物㊀麻醉药物如镇静药㊁安眠药㊁阿片类药物和肌松药加重气道的不稳定性，抑制中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性，减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停，同时因手术应激㊁心血管反应等使接受大手术的患者面临较高风险㊂循环功能及内环境稳定管理㊀术中应控制一定麻醉深度㊁严密监测血压㊁心律㊁心电图ＳＴ－Ｔ改变等㊂定期检测动脉血气，了解有无ＣＯ２蓄积㊁电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注㊂ＯＳＡ患者术后管理术后疼痛管理㊀采取不同作用机制的镇痛药物，多途径㊁多模式的镇痛方法更为安全可靠，主要包括非阿片类镇痛药㊁局麻药行区域性镇痛和使用长效局麻药或通过持续性外周神经阻滞㊂对需额外给予阿片类药物镇痛的患者，应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化㊂应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗药［２０］㊂气道正压通气（ＰＡＰ）治疗㊀对术前依从ＰＡＰ治疗的ＯＳＡ患者，建议术后采用ＰＡＰ治疗㊂对未诊断为ＯＳＡ或诊断为ＯＳＡ但不依从或不耐受ＰＡＰ的患者，建议在发生低氧血症㊁气道梗阻㊁呼吸暂停或通气不足时使用ＰＡＰ治疗㊂ＰＡＣＵ管理㊀ＯＳＡ患者麻醉苏醒期管理重点为维持充足的氧合及气道通畅㊁合理判断拔管时机及防止相关并发症发生㊂多数患者在达到常规出ＰＡＣＵ标准后还应再监测至少１ｈ［２１］㊂重症ＯＳＡ患者，或轻中度ＯＳＡ患者但具有明显困难气道表现㊁接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管㊂带管在ＩＣＵ或ＰＡＣＵ治疗，直至患者完全清醒，并确保无活动性出血㊁大量分泌物和上呼吸道水肿等情况，在侧卧位㊁半卧位或其他非仰卧位下拔管㊂拔管后若有可能，应保持半直立体位㊂病房管理㊀患者应持续监测ＳｐＯ２和通气情况，尽可能脱离辅助供氧㊁避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持ＰＡＰ治疗㊂脱离高风险的标准：①对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；②维持清晰的精神状态；③自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复ＰＡＰ治疗或口腔矫正器治疗；④氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气时ＳｐＯ２＞９０％㊂专家组成人员名单负责人吴新民（北京大学第一医院麻醉科）王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］执笔人王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］孙永涛［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］成员（按姓氏拼音顺序）于布为（上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科）王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科）王焕亮（山东大学齐鲁医院麻醉科）邓小明（上海长海医院麻醉科）李天佐（首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科）李文献（上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科）黄宇光（北京协和医院麻醉科）薛张纲（上海复旦大学附属中山医院麻醉科）参考文献［１］㊀潘悦达，王东博，韩德民．我国成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患病率的Ｍｅｔａ分析．医学信息，２０１９，３２（７）：７３⁃７７，８１．［２］㊀ＣａｄｂｙＧ，ＭｃＡｒｄｌｅＮ，ＢｒｉｆｆａＴ，ｅｔａｌ．ＳｅｖｅｒｉｔｙｏｆＯＳＡｉｓａｎｉｎ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎａｌａｒｇｅｓｌｅｅｐ⁃ｃｌｉｎｉｃｃｏｈｏｒｔ．Ｃｈｅｓｔ，２０１５，１４８（４）：９４５⁃９５２．［３］㊀ＨｉｒｏｔｓｕＣ，Ｈａｂａ⁃ＲｕｂｉｏＪ，ＴｏｇｅｉｒｏＳＭ，ｅｔａｌ．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｏｅａａｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｉｎｃｉｄｅｎｔｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｊｏｉｎｅｄＥｐｉｓｏｎｏａｎｄＨｙｐｎｏＬａｕｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｓｔｕｄｙ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０１８，５２（５）：１８０１１５０．［４］㊀中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（２０１１年修订版）．中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５（１）：９⁃１２．［５］㊀中国医师协会睡眠医学专业委员会．成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南．中华医学杂志，２０１８，９８（２４）：１９０２⁃１９１４．［６］㊀中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等．成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（２０１８年）．中华全科医师杂志，２０１９，１８（１）：２１⁃２９．［７］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＦａｒｎｅｙＲ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｓｃｏｒｅａｎｄｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（６）：１４３６⁃１４３７．［８］㊀ＮａｇａｐｐａＭ，ＬｉａｏＰ，ＷｏｎｇＪ，ｅｔａｌ．ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅａｓａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌｆｏｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｍｏｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（１２）：ｅ０１４３６９７．［９］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｍ．３ｒｄｅｄ．Ｄａｒｉｅｎ：ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｅｉｎｅ，２０１４．［１０］㊀中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００７，４２（２）：８３⁃８４．［１１］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂ⁃ｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２６８⁃２８６．［１２］㊀ＡｐｆｅｌｂａｕｍＪＬ，ＨａｇｂｅｒｇＣＡ，ＣａｐｌａｎＲＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅ⁃ｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＭａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｔｈｅＤｉｆｆｉｃｕｌｔＡｉｒｗａｙ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１３，１１８（２）：２５１⁃２７０．［１３］㊀于布为，吴新民，左明章，等．困难气道管理指南．临床麻醉学杂志，２０１３，２９（１）：９３⁃９８．［１４］㊀ＭｕｔｔｅｒＴＣ，ＣｈａｔｅａｕＤ，ＭｏｆｆａｔｔＭ，ｅｔａｌ．Ａｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ｃｏｕｌｄｐｒｅ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｅｖｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅ⁃ｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２１（４）：７０７⁃７１８．［１５］㊀ＡｂｄｅｌｓａｔｔａｒＺＭ，ＨｅｎｄｒｅｎＳ，ＷｏｎｇＳＬ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｕｎ⁃ｔｒｅａｔｅｄｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｏｎｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｇｅｎｅｒａｌａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ．Ｓｌｅｅｐ，２０１５，３８（８）：１２０５⁃１２１０．［１６］㊀ＭｅｍｔｓｏｕｄｉｓＳＧ，ＳｔｕｎｄｎｅｒＯ，ＲａｓｕｌＲ，ｅｔａｌ．Ｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｎｄｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｕｎｄｅｒｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｐｏｐｕ⁃ｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＲｅｇＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２０１３，３８（４）：２７４⁃２８１．［１７］㊀ＮａｑｖｉＳＹ，ＲａｂｉｅｉＡＨ，ＭａｌｔｅｎｆｏｒｔＭＧ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍ⁃ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｌｅｅｐａｐｎｅａｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒ⁃ｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．ＪＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２０１７，３２（９）：２６８０⁃２６８３．［１８］㊀Ｇóｍｅｚ⁃ＲíｏｓＭÁ，Ｆｒｅｉｒｅ⁃ＶｉｌａＥ，Ｃａｓａｎｓ⁃ＦｒａｎｃéｓＲ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＴｏｔａｌｔｒａｃｋＴＭｖｉｄｅｏｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋ：ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎ３００ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１９，７４（６）：７５１⁃７５７．［１９］㊀ＧｕｓｔａｆｓｓｏｎＩＭ，ＬｏｄｅｎｉｕｓÅ，ＴｕｎｅｌｌｉＪ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｏｅｉｃｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓｕｎｄｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｎａｓａｌｈｕｍｉｄｉｆｉｅｄｒａｐｉｄ⁃ｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｅｘｃｈａｎｇｅ（ＴＨＲＩＶＥ）⁃ａｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１８（４）：６１０⁃６１７．［２０］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＥｌｓａｉｄＨ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐ⁃ｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄｂｒｅａｔｈｉｎｇ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ⁃ｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２９９⁃３１１．［２１］㊀ＧａｌｉＢ，ＷｈａｌｅｎＦＸ，ＳｃｈｒｏｅｄｅｒＤＲ，ｅｔａｌ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓａｔｒｉｓｋｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｕｓｉｎｇａｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌａｎｄｐｏｓｔａｎｅｓ⁃ｔｈｅｓｉａｃａｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００９，１１０（４）：８６９⁃８７７．（收稿日期：２０２００９１０）。
