急性梗阻性化脓性胆囊炎患者护理查房
普外三科——20病室 2014年01月20日
一、责任护士吴靖婧作病情报告：
患者宾颂文,女,61岁，患者于2014.01.14因反复右上腹部疼痛2个月，加重1天由急
诊科转入我科室，既往因患有类风湿关节炎，长期口服药物治疗（含激素，具体药物不详）。
彩超提示：胆囊多发结（胆囊颈部嵌顿），胆囊积液。完善相关检查后于2014.1.15上午在
局麻下行PTGD，抽吸出约80ml暗黑色胆汁，并予以固定接引流袋，穿刺过程中患者生命体
征平稳，无不适。当日下午胆囊引流管未见胆汁引出，患者腹痛加剧，心率高达120次/分，
于当日在全麻下行TVLC急诊手术，术中探查腹腔见腹腔内无明显积液，胆囊大小约
9CM*4CM*5CM，充血水肿，胆囊说周围组织粘连严重。术后予以禁食、吸氧、心电监护和补
液等治疗，腹腔引流管引流通畅，患者生命体征平稳，白蛋白较低，予以补充白蛋白以增强
组织愈合能力及机体抗感染能力。痰多予以雾化吸入治疗促排痰。
普外专科情况:右上腹稍隆，全腹未见胃肠型及蠕动波，未见明显腹壁静脉曲张，右上
腹饱满，肌紧张，压痛明显，有反跳痛，可扪及肿大胆囊，约5*4CM大小，肝脾肋下未及，
墨菲氏征阳性，右肝区叩痛存在，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分，音
调正常。
辅助检查：2014-01-14彩超：胆囊多发结石（颈部嵌顿），胆囊积液。
体格检查：T：36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP：150/100mm/Hg.发育正常，全身浅表淋巴
结为扪及肿大，头颅、五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,
双侧外耳道无异常流液，听力正常，鼻中隔居中，无流脓，口唇们发绀，双侧扁桃腺无肿大，
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓形态、大小正常，呼吸运动自如，
语颤对称，双肺叩诊清音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动在第五肋
间右锁骨中线内侧约0.5CM处，无震颤，叩诊心脏无扩大。双下肢无浮肿，双膝反射存在，
巴彬斯基征说克、布氏征均阴性。
入院诊断：1.慢性结石性胆囊炎急性发作 2.类风湿性关节炎
诊疗计划： ⑴查血常规，肝肾功能，血糖，心肌酶，血淀粉酶等相关检查。
⑵予消炎镇痛补液，营养支持等对症治疗。
⑶彩超引导下行胆囊穿刺置管引流术。
（4）行TVLC术。
二、预期目标： 1、减轻患者疼痛
2、消除患者及家属的恐惧、焦虑
3、避免患者因抽搐而发生坠床、跌倒
4、使患者能能主动表达内心悲哀，配合医护人员的治疗
5、调节患者营养平衡
6、防止并发症的发生7
三、护理诊断
1、体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关
2、焦虑：与疼痛、担心疾病预后有关
3、有受伤的危险
4、营养失调：低于机体需要量
5、活动无耐力
6、潜在并发症：压疮的形成
四、护理措施
（一）体液不足 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关
1、加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、CVP和每小时尿量
等；及时准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。
2补液扩容：对于休克病人应立即予以：（1）迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快
恢复血容：（2）遵医嘱及时给予肾上腺皮质激素，必要时应用血管活性药物，以改善
和保证组织其观念的血流灌注及供氧。
3 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据病情、CVP、肠胃减压及每小时尿量等情况，
确定补液的种类和输液量，合理安排输液的顺序和速度。
（二）焦虑/恐惧：与疼痛、担心疾病预后有关
1、评估患者心理状况和对诊断及治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无血压
增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等焦虑恐惧的表现。
2、鼓励患者交谈及表达自己的感受，耐心倾听患者诉说，向患者解释疾病的原因、临
床表现及防治措施。 3、多关心病人，多与患者交流，倾听患者的主诉，了解病人忧虑的原因并给予正确的
指导。
4、安排家庭成员和朋友看望病人。
5、医护人员避免在床旁讨论患者的病情。
6、指导患者放松技巧，如多做深呼吸、听音乐、看报纸等。
效果评价：患者无明显焦虑状态，积极配合医生各项治疗。
（三）有受伤的危险
1、积极治疗原发病，减少跌倒摔伤的发生的几率。
2、晨僵病人早上用温水浸泡后再慢慢活动，风湿性病人晚上睡觉可带厚手套袜子来减
少早上晨僵的程度。
3、床头放置醒目的跌倒标示。
4、与患者交流，类风湿性病人急性期绝对卧床休息。指导患者需要时使用传呼铃，将
常用物品放置床旁易取之处。
5、留陪护，拉高床栏，穿着适宜的衣服，防滑鞋。
（四）营养失调：低于机体需要量
1、评估患者的营养状况和饮食摄入情况，制定饮食计划。
2、饮食护理：指导进食低盐、低脂、低热量的清淡饮食；多吃新鲜蔬菜，优质蛋白质
饮食，少量多餐。
3、必要时静脉高营养治疗，酌情输血、血浆或清蛋白。效果评价：进食清淡饮食，食
欲可，体重未减轻。
效果评价：患者饮食正常，能适当加强营养。
（五）活动无耐力
1、遵医嘱补液，并监测电解质的变化。
2、经常巡视病人，及时了解并解决患者的身心需要，常用物品放在患者容易取放处，
尽量减少不必要的体力活动。
3、保持床单位的整洁，使患者感到舒适。
4、病情好转后，鼓励患者逐渐增加活动。
效果评价：患者无头晕头昏晨僵缓解类风湿性缓解期，能独自下床活动。
（六）潜在并发症：压疮的形成
1、协助患者定时翻身，指导肢体主动、被动运动。
2、保持床单位、衣物整洁、平整，使用干燥垫或吸收垫控制潮湿，及时更换。 3、病情允许下鼓励患者下床活动，减少局部组织压力。
4、更换体位时予以软枕支托，必要时予以敷料保护骨突处或垫气垫床。
5、予以压疮预防健康宣教，注意营养摄入。
效果评价：患者未发生压疮，病情允许时能下床活动。
五、健康指导
1、积极治疗原发病，掌握有关疾病的病因、诱因及预防治疗知识。
2、生活要有规律，.注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸，烤食物。
3、遵医嘱规范用药，学会观察药效及不良反应，不随便停药。
5、指导患者保持情绪稳定，乐观积极的生活态度。
护士长发言
一、概论
急性胆囊炎是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症；其典型临床特
征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。病
因可分为三类，分别是1.机械性炎症：由于胆囊腔内压力升高，使胆囊壁及黏膜受压缺
血引起；2.化学性炎症：磷脂酶作用于胆汁内的卵磷脂，产生溶血卵磷脂，产生化学炎症；
3.细菌性炎症：由大肠杆菌、克雷伯杆菌属、链球菌、葡萄球菌等积存于胆囊内，发生细菌
性炎症。细菌性炎症占急性胆囊炎的50%～80%。
二、症状与体征
主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右
肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、
十二指肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，
当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。局部体征表现为患
者右上腹有压痛，约25%的患者可触及肿大胆囊，患者在深吸气或咳嗽时，放于
右肋下的手指会触到肿大的胆囊，患者会因疼痛突然终止吸气（murphy征），右
上腹有压痛、肌紧张及反跳痛，当胆囊穿孔后会出现全腹的炎症；全身检查患者
可出现巩膜黄染，有体温升高，脉搏加快，呼吸加快，血压下降等，如出现胆囊
穿孔，炎症加重时，可表现感染性休克。
三、辅助检查
1.实验室检查： 血常规检查示白细胞计数升高，可超过20X109/L，中性粒细胞比
例明显升高，细胞内可出现中毒颗粒。凝血酶原时间延长；血生化检查可见肝功能损害、
电解质紊乱和尿素氮增高等；血气分析检查可提示血氮分压降低和代谢性酸中毒的表
现。尿常规检查可发现蛋白及颗粒管型。
2，影像学检查； B超可显示肝和胆囊肿大，肝、内外胆管扩张及胆管内结石光团
伴声影。必要时可行CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、程度、结石大小
和数量等。
四、治疗原则 1、手术解除胆囊梗阻并引流
2、行手术切除胆囊
3、控制感染抢救病人
常见护理问题有：①体液不足。2,体温过高 3低效型呼吸形态 4营养失调 5
潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍等
护士长提出问题：
1、 腹部切口、引流管护理？
2、 患者术后活动？
护士回答问题
1.腹部切口、引流管护理？
护士周可答：1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因
牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。
（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查
引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。
（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，
并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。
（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。
（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于
引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会
引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应
高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。
2、患者术后活动？
护士郑璐答：硬膜外麻醉，一定要去枕平卧6小时后才可枕枕头。6小时后可摇
高床头，减轻腹壁张力，缓解伤口疼痛。 在力所能及的情况下，尽早下床活动，
促进肠蠕动。
护士长总结发言
病人经过护士对疾病知识和手术过程的讲解，对疾病和手术过程有一定的了解，
适应角色的转变，焦虑减轻，能配合术前准备。病人术后生命体征平稳，皮肤完整，各
导管无滑脱，病人出入水量平衡，尿量正常，无脱水症状，病人各项实验室检查正常。
能进行有效的咳嗽、咳痰。无感染、出血并发症的发生。
