急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规

急性梗阻性化脓性胆囊炎患者护理查房普外三科——20病室 2014年01月20日一、责任护士吴靖婧作病情报告：患者宾颂文,女,61岁，患者于2014.01.14因反复右上腹部疼痛2个月，加重1天由急诊科转入我科室，既往因患有类风湿关节炎，长期口服药物治疗（含激素，具体药物不详）。

彩超提示：胆囊多发结（胆囊颈部嵌顿），胆囊积液。

完善相关检查后于2014.1.15上午在局麻下行PTGD，抽吸出约80ml暗黑色胆汁，并予以固定接引流袋，穿刺过程中患者生命体征平稳，无不适。

当日下午胆囊引流管未见胆汁引出，患者腹痛加剧，心率高达120次/分，于当日在全麻下行TVLC急诊手术，术中探查腹腔见腹腔内无明显积液，胆囊大小约9CM*4CM*5CM，充血水肿，胆囊说周围组织粘连严重。

术后予以禁食、吸氧、心电监护和补液等治疗，腹腔引流管引流通畅，患者生命体征平稳，白蛋白较低，予以补充白蛋白以增强组织愈合能力及机体抗感染能力。

痰多予以雾化吸入治疗促排痰。

普外专科情况:右上腹稍隆，全腹未见胃肠型及蠕动波，未见明显腹壁静脉曲张，右上腹饱满，肌紧张，压痛明显，有反跳痛，可扪及肿大胆囊，约5*4CM大小，肝脾肋下未及，墨菲氏征阳性，右肝区叩痛存在，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分，音调正常。

辅助检查：2014-01-14彩超：胆囊多发结石（颈部嵌顿），胆囊积液。

体格检查：T：36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP：150/100mm/Hg.发育正常，全身浅表淋巴结为扪及肿大，头颅、五官大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,双侧外耳道无异常流液，听力正常，鼻中隔居中，无流脓，口唇们发绀，双侧扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓形态、大小正常，呼吸运动自如，语颤对称，双肺叩诊清音，无干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间右锁骨中线内侧约0.5CM处，无震颤，叩诊心脏无扩大。

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理（陆军第八十一集团军医院普通外科河北张家口 075000）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是导致良性胆道疾病死亡最重要的原因，其死亡率为25%左右［1］.该病发展异常凶猛，一旦确诊，尽早行胆道减压是降低病死率的根本措施。

患者一般仅简单处理后即紧急手术治疗，因此术后的护理对患者的转归尤为重要。

2001年～2010年本科共收治（AOSC）58例，治疗效果良好。

现将护理体会总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组58例，男19例，女39例，年龄31～74岁。

58例术后均带胆道T型管及腹腔引流管，治愈56例（96.6 %），发生并发症5例，死亡2例（3.4%），死亡原因为多器官功能衰竭（MODS）。

1.2 治疗方法在抗休克基础上紧急手术，联合使用足量有效的抗生素、肾上腺皮质激素，快速补充血容量，纠正水电解质紊乱，改善和保证组织器官的良好灌流和供氧，营养支持以及防治MODS。

2 护理2.1 术前护理2.1.1 密切观察病情首先要持续观察患者的意识、面色、末梢循环情况、腹痛的性质及程度、尿量，监测基础生命体征，了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、早处理、早纠正。

2.1.2 及时执行治疗方案迅速建立两条静脉通路，快速补充血容量，改善微循环，吸氧，纠正机体缺氧，纠正酸碱平衡紊乱。

对年龄大或患有心肺疾病的患者，补液的量和速度要严格控制，以免发生心力衰竭和肺水肿。

当患者出现烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、脉搏增快、尿量减少、呼吸过快过深时提示休克及代谢性酸中毒，应及时通知医生，采取积极有效的措施。

2.2 术后护理2.2.1 术后体位患者手术多为全身麻醉，术后去枕平卧位，头偏向一侧，持续低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，防止麻醉未清醒导致呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。

病情平稳后可采取半卧位，有利于呼吸、循环及腹腔内渗血、渗液的引流，防止发生膈下感染。

2.2.2 监测生命体征术后应严密观察患者生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）及血氧饱和度的变化，15～30 min测量1次，休克患者5～10 min测量1次，早期血压、呼吸的改变，除考虑麻醉的影响外，还应注意是否有出血、体液不足和休克等情况，对呼吸急促者要注意是否腹带包扎过紧，是否有肺部感染，甚至有休克肺的发生并及时报告医生，按医嘱进行各项处置，协助医生做好抢救。

十、胆囊炎、胆管炎病人护理常规
胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。

急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染，急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。

除外科病人一般护理外
【手术前护理】
1、观察病情变化
(1)生命体征的观察：高热、脉搏快、呼吸急促、低血压。

(2)腹部体征的观察：剑突下及有上腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。

(3)神志的观察：烦躁、表情淡漠、嗜睡、昏迷，提示中毒性休克。

(4)小便的观察小时尿量、尿比重的观察。

(5)实验室检查的动态观察：血象、血气分析、肝肾功及电解质等。

2、急性期一般取半卧位、禁食、静脉输液，准确使用广谱抗生素，
积极抗休克治疗。

3、慢性期可进半流质饮食和或普食，限制脂肪类的摄入。

4、有黄疸者可遵医嘱肌注VitK1。

5、诊断明确后，腹痛剧烈时可用解禁药和镇痛药，如阿托品和杜
冷丁。

6、抽血送检查，特别是寒颤高热的病人在使用抗生素前送检，如
已使用抗生素，应标明抗生素的种类和剂量。

7、加强心理护理。

【手术后护理】
1、观察伤口渗血情况及腹部体征，警惕内出血和胆汁性腹膜炎。

2、重症胆管炎患者，术后需继续监测重要器官功能情况。

3、观察皮肤巩膜黄疸消退情况。

4、T管按其护理常规进行护理。

5、出院指导需强调低脂饮食。

急性梗阻化脓性胆管炎患者的护理急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称重症胆管炎或机械化脓性胆管炎，是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。

1955年，Reynolds发现，严重病人除了以腹痛、发热和黄疸为典型临床表现的Charcot三联症外，还伴有休克和精神症状，后被称为Reynolds五联症。

(一)护理评估1.健康史(1)一般资料：性别、年龄、家族史、饮食习惯等。

(2)既往史：有无胆道手术史，有无胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄病史，有无用(服)药史、过敏史及其他腹部手术史；有无腹痛、腹泻、畏寒、发热、上腹部疼痛及放射痛等。

2.临床表现病人多有胆管疾病史或胆管手术史。

起病急、病程进展快，并发症凶险。

临床表现除有一般胆管感染的Charcot三联症外，还有血压下降、中枢神经受抑制的表现，故常称Reynolds五联症。

病人突然出现剑突下或右上腹胀痛或绞痛、高热、恶心、呕吐，继而出现黄疸。

腹痛一般较剧烈，呈刀刺样或撕裂样，为持续性，并阵发性加剧。

疼痛位于剑突下或向肩背部放射，高热为此症的特点，多呈弛张热。

黄疸则随病程的长短及梗阻的部位而异。

低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期。

体格检查时发现病人有不同程度的黄疸，右上腹及剑突下方有明显的压痛，腹肌紧张，肝脏肿大，肝脏压痛及叩击痛，胆囊有时亦可肿大及压痛。

Murphy征阳性。

3.治疗原则一旦发生急性梗阻性化脓性胆管炎，应积极抗休克和手术，应尽快切开胆道，取出胆石，减压引流，才能防止或终止休克的发生，使病人转危为安。

目前认为，在进行抗休克治疗的同时，果敢地进行手术，迅速解除胆道梗阻并予引流，病人才有转危为安的可能。

4.心理、社会因素(1)认知情况：病人对疾病的发展、治疗及护理措施了解的情况。

(2)心理承受能力：病人本次发病的心理状态。

常见的心理反应为担心手术效果、担心治疗效果等。

(二)护理措施1.维持体液平衡，预防休克(1)加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、中心静脉压(CVP)和每小时尿量等；及时、准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、执行普外科一般护理常规。

二、术前护理（一）一般护理：1．瞩患者卧床休息，禁食。

根据病情选择舒适卧位，休克者取休克卧位。

2．立即建立静脉通道，静脉输液、输血，尽快恢复血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

（二）病情观察1．密切监测生命体征、意识及尿量的变化并记录。

2．严密观察病人的腹部体征。

当病人腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸、急性腹痛伴休克时，应立即汇报医生。

（三）症状护理1．腹痛时，有针对性的采取措施以缓解疼痛，遵医嘱正确使用有效抗生素，控制炎症。

2．高热时，可采取头枕冰袋、酒精擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等物理降温方法。

观察体温变化，及时评估降温效果。

加强皮肤护理和口腔护理。

（四）做好急诊手术的准备。

（五）心理护理三、术后护理（一）一般护理1．活动与体位：去枕平卧位6个小时，头偏向一侧。

之后可予以半卧位。

鼓励早期活动。

2．饮食与营养：待蠕动恢复后进低脂流质，逐步过渡至普食。

（二）病情观察1．监测并记录生命体征变化。

2．观察切口有无渗血，保持敷料干燥。

3．观察引流液性质及量的变化，记录24小时出入量。

（三）用药护理遵医嘱按时用药，观察用药反应，做好药物宣教工作。

（四）引流管的护理1．各引流管标志应明确，固定妥善，确保引流通畅。

2．观察和记录各引流管的引流量、性质、颜色等，并做好记录。

3．每日更换引流袋，并注意无菌操作，防止逆行感染。

4．按时挤压引流管，防止堵塞。

(五)并发症的护理1．出血。

密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现出血、休克等的早期表现。

发现异常立即汇报医生并协助处理。

2．胆瘘。

观察腹痛性质、引流液性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状。

健康教育1．嘱病人按时服药，定期门诊复查2．指导病人合理进食，忌食高胆固醇、高脂肪食物。

3．告知病人T型管留置者的家庭护理指导。

4．告知病人胆管结石有一定的复发率，出现腹痛、高热、黄疸时应及早来院诊治。

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。

二、范围全科护理人员三、定义急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)以胆管梗阻和感染为主要病因的一种危重胆道疾病,又称急性重症胆管炎。

是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段,具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。

是肝内肝外胆管结石最凶险的并发症。

急性胆管炎和AOSC是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。

引起AOSC的最常见原因是胆管结石,次之为胆道蛔虫和胆道狭窄。

胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后也可引起。

四、内容（一）护理评估1.健康史：了解患者既往是否有胆道疾病发作史和胆道手术史。

2.身体状况：(1)局部情况:评估患者有无肝区肿大肝区疼痛,能否扪及胆囊，有无突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛或腹膜刺激征等。

(2)全身情况:评估患者是否发病急、进展快,有无胆道感染的Charcol三联征(腹痛、寒战高热、黄疸),是否伴有体克症状以及中枢神经系统受抑制的表现,即Reynoids五联征。

3.心理一社会状况：了解患者对疾病的认知情况和家庭经济承受能力。

（二）护理措施1.术前护理：(1)心理护理:由于急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤,一些患者就诊时间较晚,来院时往往病情复杂而危重,可有恶心呕吐寒战高热等症状,患者表现为痛苦、烦躁、焦虑不安或精神萎歴,重者意识不清。

必须对患者进行精心的心理护理,消除思想顾虑以取得配合(2)病情观察:急性梗阻性化脓性胆管炎一般具有胆道感染的Charcot三联征,还可出现 Reynolds五联征。

有时在尚未出现黄疸之前就发生了神志淡漠,昏迷症状,甚至短期内发生感染性休克。

在准备手术的同时,必须:①严密观察生命体征的变化,注意腹痛、发热、黄疸三大症状的发展趋势。

②对症治疗:降温,吸氧,迅速建立静脉输液通道,留置胃管行胃肠减压以防误吸,留置尿管并观察每小时尿量。

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、行肝胆外科一般护理常规。

二、术前护理（一）一般护理：1．瞩患者卧床休息，禁食。

根据病情选择舒适卧位，休克者取休克卧位。

2．立即建立静脉通道，静脉输液、输血，尽快恢复血容量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

（二）病情观察1．密切监测生命体征、意识及尿量的变化并记录。

2．严密观察病人的腹部体征。

当病人腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸、急性腹痛伴休克时，应立即汇报医生。

（三）症状护理1．腹痛时，有针对性的采取措施以缓解疼痛，遵医嘱正确使用有效抗生素，控制炎症。

2．高热时，可采取头枕冰袋、酒精擦浴、灌肠（4℃生理盐水）等物理降温方法。

观察体温变化，及时评估降温效果。

加强皮肤护理和口腔护理。

（四）做好急诊手术的准备。

（五）心理护理三、术后护理（一）一般护理1．活动与体位：去枕平卧位6个小时，头偏向一侧。

之后可予以半卧位。

鼓励早期活动。

2．饮食与营养：待蠕动恢复后进低脂流质，逐步过渡至普食。

（二）病情观察1．监测并记录生命体征变化。

2．观察切口有无渗血，保持敷料干燥。

3．观察引流液性质及量的变化，记录24小时出入量。

（三）用药护理遵医嘱按时用药，观察用药反应，做好药物宣教工作。

（四）引流管的护理1．各引流管标志应明确，固定妥善，确保引流通畅。

2．观察和记录各引流管的引流量、性质、颜色等，并做好记录。

3．每日更换引流袋，并注意无菌操作，防止逆行感染。

4．按时挤压引流管，防止堵塞。

(五)并发症的护理1．出血。

密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现出血、休克等的早期表现。

发现异常立即汇报医生并协助处理。

2．胆瘘。

观察腹痛性质、引流液性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状。

健康教育1．嘱病人按时服药，定期门诊复查2．指导病人合理进食，忌食高胆固醇、高脂肪食物。

3．告知病人T型管留置者的家庭护理指导。

4．告知病人胆管结石有一定的复发率，出现腹痛、高热、黄疸时应及早来院诊治。