急性梗阻性化脓性胆管炎
（县级医疗机构版）
一、急性梗阻性化脓性胆管炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），肝外梗阻型。
（二）诊断依据。
1.临床表现：
（1）多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。
但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。
（2）由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。
（3）病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。
（4）主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。
如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。
依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征，AFC的诊断并不困难。
但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。
2.实验室检查
多有血白细胞计数显著增多，常达20×l0[9] /L，其上升程度与感染严重程度成正比，分类见核左移；胆道梗阻和肝细胞坏死可引起血清胆红素、尿胆红素、尿胆素、碱性磷酸酶、血清转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶等升高。
如同时有血清淀粉酶升高，表示伴有胰腺炎。
血小板计数减少和凝血酶原时间延长，提示有弥散性血管内凝血（DIC）倾向。
此外，常可有低氧血症、代谢性酸中毒、低血钾、低血糖等。
血细菌培养阳性，细菌种类与胆汁中培养所得一致。
门静脉和周围静脉血中内毒素浓度超过正常人数10倍（正常值小于50pg/ml）。
临床测定血小板量及AGG对判定病情程度和预后评价具有重要意义
3.B超
可显示胆管扩大范围和程度以估计梗阻部位，可发现结石、蛔虫、大于lcm直径的肝脓肿、膈下脓肿等。
4. 胸、腹X线片
有助于诊断脓胸、肺炎、肺脓肿、心包积脓、膈下脓肿、胸膜炎等。
胆肠吻合手术后反流性胆管炎的患者，腹部X线片可见胆道积气。
上消化道钡餐示肠胆反流。
腹X线片还可同时提供鉴别诊断，如排除肠梗阻和消化道穿孔等。
5. CT扫描
AFC的CT图像，不仅可以看到肝胆管扩张、结石、肿瘤、肝脏增大、萎缩等的征象，有时尚可发现肝脓肿。
若怀疑急性重症胰腺炎，可作CT 检查。
6.经内镜逆行胆管引流（ERBD）、经皮肝穿刺引流（PTCD）
既可确定胆道阻塞的原因和部位，又可做应急的减压引流，但有加重胆道感染或使感染淤积的胆汁溢漏进腹腔的危险。
7.磁共振胆胰管成像
可显示肝内胆管树的全貌、阻塞部位和范围。
图像不受梗阻部位的限制，是一种无创伤性的胆道显像技术。
（三）治疗方案的选择。
1.非手术疗法
（1）有休克者应首先治疗休克，并注意防治急性肾衰竭。
（2）纠正代谢性酸中毒，根据血生化检查结果，输入适量的碳酸氢钠。
（3）选用广谱抗生素静脉内滴注，然后根据胆汁及血液的细菌培养及抗生素敏感度测定结果加以调整。
（4）给予镇痛药和解痉剂，纠正脱水，静脉给予大剂量维生素C及维生素K1等。
（5）情况允许时可做纤维十二指肠镜及鼻胆管引流术。
经过上述紧急处理者，病情可能趋于稳定，血压平稳、腹痛减轻、体温下降。
待全身情况好转后，再择期施行手术。
2.手术治疗
手术的基本方法为胆总管切开引流术。
并发胆囊积脓及结石者，可同时取出胆石并作胆囊造口引流术，待病情改善后，再做第二次手术。
手术时宜先探查胆总管，取出胆管内的结石，放置T形引流管。
若肝管开口处梗阻，则必须将其扩大或将狭窄处切开。
尽量取出狭窄上方的结
石，然后将引流管的一臂放至狭窄处上方肝管内，才能达到充分引流的目的。
（四）标准住院日为17–18日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），肝外梗阻性。
2.符合需要住院的指征：依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）血培养；
（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV 抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;
（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
（5）磁共振胆道成像（MRCP）。
2. 无法行磁共振胆道成像（MRCP）或存在禁忌症的患者，可选择经PTCD造影检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.抗生素：
（1）三代头孢菌素类：2g/次，2次/日。
（2）抗厌氧菌奥硝唑：0.5g/日，分2次静滴。
2.保肝药物：根据肝功损害情况不同，可联合采用不同的剂型。
3.肠外营养支持。
4.肠道益生菌制剂。
（八）出院标准。
正常饮食情况下，腹痛、黄疸、情况较入院有较好改善，体温基本
正常。
（九）变异及原因分析。
经抗感染、保肝、引流治疗1周后，如症状无明显改善，则需退出该路径。
