急性梗阻性化脓性胆管炎--外科学案例分析课件

2022急性梗阻性化脓性胆管炎（全文）病因急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholang itis, AOSC )。

急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。

AOSC 也称急性重症型胆管炎(acute cholangitis of se­vere type,ACST) 。

病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。

梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

致病菌主要为革兰氏阴性菌（大肠埃希氏菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰氏阳性菌（粪球菌、肠球菌）；合并厌氧菌者常见。

在致病菌中，单一细菌感染约占40%，两种细菌感染占40%，三种或三种以上细菌感染者占20%。

临床表现1. 病史与症状患者多有胆道疾病史。

发病急骤，病情进展快。

除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疽）外，还可出现休克，神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。

神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

2. 体格检查体温常持续升高达39-40"C或更高。

脉搏快而弱，达120次/min以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下疾斑。

剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

3. 实验室检查白细胞计数升高，可>20Xl09/L,中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。

血小板计数降低，最低可达(10-20) X 109 /L; 肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

急性化脓性胆管炎概述急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管梗阻、严重的胆道感染、胆结石、胆汁排泄不通畅伴发细菌感染、化脓和积脓，主要症状有寒战、发热、腹痛、黄疸、休克。

常发生在胆管结石胆道蛔虫病，还见胆道狭窄或者癌症梗阻，多表现为阵发性绞痛、发热，呈现败血症的症状，常伴有不同程度的阻塞性黄疸，可并发感染中毒性休克。

病因本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

胆管结石是急性化脓性胆管炎最常见的原因，占80%以上。

胆道寄生虫最常见的是胆道蛔虫症。

在中国，尤其是农村地区，肠道蛔虫的感染率达50%~90%。

胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏者，蛔虫容易钻入胆管。

蛔虫喜碱性环境，有钻孔习性，易进入胆管，引起胆管不完全性梗阻，细菌被蛔虫带人胆道，在胆道梗阻、胆汁淤积的情况下，大量生长繁殖，引起APC。

肿瘤主要是胆管及壶腹周围的肿瘤，以恶性肿瘤居多。

胆管狭窄包括胆总管下端狭窄，肝门部胆管及肝内胆管狭窄，狭窄可以是一处，也可以是多处，轻重程度不等，狭窄上段胆管扩张多伴结石存在。

急性化脓性胆管炎好发于40~60岁，病死率20%~23%，老年人的病死率明显高于其他年龄组，在非手术病例可高达70%。

好发于40~60岁人群。

症状起病急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。

继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。

常伴恶心和呕吐。

多数患者有黄疸，近半数患者出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时可伴有血压下降，提示患者已发生败血症和感染性休克，是病情危重的一种表现，胆囊未切除者常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肝脏。

急性梗阻性化脓性胆管炎可以表现为五联征，即腹痛、高热及寒战、黄疸、休克、神经精神症状，不要求五个症状全部出现。

敏感有效的抗生素,以防止前列腺窝感染及尿路感染。

本组5例尿道狭窄均为尿道外口狭窄,经尿道切开扩张后治愈。

尿道狭窄多因尿道插入电切镜鞘时损伤后感染,尿管放置时间较长所致。

术后每天消毒尿道口,尽早拔除尿管是必不可少的[2]。

②手术时应减少术中出血量和术后继发出血的发生。

术中创面尽量切割光整,术中及时可靠的电凝止血,术后使用镇痛泵,控制膀胱痉挛,可减少刺激性出血,术后使血压稳定并保持尿管引流通畅。

本组6例出血均为术后继发出血,术后经输注红细胞,应用止血药物,卧床休息3～5d后停止出血。

③干净彻底切除增生腺体的同时缩短手术时间,可有效避免电切综合征的发生。

本组1例电切综合征病人因手术时间较长,切穿包膜从而导致稀释性低钠血症,后经保守治疗痊愈。

④灌洗压不宜过高,一般不超过60cmH2O,术中不用膀胱造瘘,并避免切穿前列腺包膜。

⑤本组3例出现暂时性尿失禁,经提肛收腹训练后治愈。

为预防术后真性尿失禁发生,术中应以精阜为解剖标志,切莫损伤括约肌造成永久性尿失禁[3]。

综上,我们认为TURP治疗前列腺增生症是一种十分良好的方法,同开放手术相比,具有出血少、创伤小、恢复快、并发症少等优点,特别对高龄病人,合并心肺脑血管疾病病人,只要病人能耐受麻醉,即可耐受手术,具有广泛的临床应用价值。

参考文献[1]　吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学.山东:山东科学技术出版社,2004.1187.[2]　任宝明,何士军,张争春,等.经尿道电切治疗高危前列腺增生症.临床泌尿外科杂志,2007,1:52～53.[3]　张泓,张雁钢,梁学志,等.高龄及高危前列腺增生患者的TURP治疗.中华泌尿外科杂志,2001,21:204～205.(收稿日期　2008-04-27)老年人急性梗阻性化脓性胆管炎17例张　鹏　谢红伟　任丽君河南省濮阳县人民医院(457100) 【摘要】　目的　探讨老年人急性梗阻性化脓性胆管炎的发病特点、手术时机及手术方式。

方法　对我院2001年5月至2006年12月收治的17例老年人急性梗阻性化脓性胆管炎患者的临床资料,对手术治疗时机及术式进行分析总结。