革兰阴性杆菌的主要耐药机制
今天我给大家讲解的是革兰阴性杆菌的主要耐药机制。
首先我们复习一下细菌耐药性的分类，细菌耐药性的分类主要分为天然耐药和获得性耐药，天然耐药是指某微生物种的所有菌株具有相同的内在特性，由染色体介导，通常直接传给子代，是该菌的特征，可以用于鉴定细菌。例如铜绿假单胞菌，对复方西诺敏是天然耐药，克雷伯菌对氨苄西林天然耐药等等。而获得性耐药是指发生在一个菌种或菌属中的部分菌株，发生的比例会随时间的变化而改变，通常由可转移的DNA 比如质粒、转座子、整合子等介导，并可水平传播，也可以垂直传播，在缺少抗菌药物的选择压力时，耐药性有时会消失。而获得性耐药是我们今天讲解的重点。
细菌对抗菌药物的耐药性主要分为下面四种。第一产生灭活酶；第二，细胞通透性的变化，特别是细胞膜通透性的变化；第三，主动泵出；第四，对抗菌药物作用靶位的修饰改变。而前面三种主要是革兰阴性杆菌的耐药机制。最后一种常常表现在革兰阳性菌中。我们今天讲解的也是以前三种耐药机制为主。首先我们讲解一下灭活酶。
这是一张所有耐药机制的简易图，我们可以看到右上方有两个耐药机制，第一个是由于某孔蛋白兴奋性的障碍导致抗菌药物不能够顺利地通过细菌的细胞膜，而直接在细胞膜外游走，不能发挥它的作用。另一个就是泵出机制，由于细胞膜上的泵将细胞膜内的抗菌药物泵出细胞外，使抗菌药物在细胞内的浓度大大降低，本图右下方所指的就是灭活酶的作用机制，细菌对进入细胞内的抗菌药物有两种灭活酶的作用方式，第一是将抗菌药物水解掉，第二是将抗菌药物进行修饰或者将其自身的靶位进行修饰，使抗菌药物不能发挥正常的作用。这张图的左上方指的是细菌的细胞对于抗菌药物作用的靶位发生了改变，因此，抗菌药物不能够顺利地结合在作用的靶位上，从而失去了自身发挥作用的能力。左下方这一张图表示的是抗菌药物进入细胞内，应当通过正常的途径发挥其作用，而此时细菌对因此产生一种常用通路使抗菌药物不能发挥其作用，以上机制是细菌的主要耐药机制的简介图。
下面我们介绍细菌的产酶机制。我们复习一下灭活酶的定义，灭活酶是指细菌产生一种或多种水解酶，或者是钝化酶，来水解或修饰进入细胞内的抗菌药物，使之到达靶位之前失去活性，是最常见的耐药机制。这类酶主要分为β—内酰胺酶、氯霉素乙酰转移酶氨基糖苷类钝化酶、喹诺酮类DNA 旋转酶或拓扑异构酶。下面，我们介绍一下β—内酰胺酶。
在介绍β—内酰胺酶之前我们可以了解一下微生物实验室检测β—内酰胺酶的一些实验方法，对于简单的阳性菌的β—内酰胺酶，我们可以用β—内酰胺酶纸片协同检测，这在其他的讲解中会为大家介绍到。而这里介绍的主要是通过耐药表情的方式进行检测。这张图片显示的是纸片协同法检测β—内酰胺酶。我们首先可以看到在纸片上标注了CAZ 的纸片是单剂量含有头孢他啶的纸片，而这个白纸片上面我们加了一些酶抑制剂。当纸片的距离由近渐远的时候那么它之间的协同就会减弱，这个时候我们就知道抗菌药物以及酶抑制剂的作用可以将这个细菌的耐药性降低，因此，这是一种检测β—内酰胺酶的比较适合临床应用的方法，叫做纸片协同法。
这一种检测β—内酰胺酶的方法是三维试验法，这是一种经典的检测酶的方法，它可以检测大部分β—内酰胺酶，下面我们简要介绍一下它的试验原理。首先我们在平皿中均匀地涂布ATCC25922 细菌，通常的浓度是0.5个单位，之后我们再平皿的正中间贴上抗生素纸片，检测不同的酶贴的抗生素纸片不同，比如超广谱β—内酰胺酶我们贴的是三代头孢，而头孢菌素酶我们贴的就是头孢西丁，如果是碳氢酶烯酶或者是菌属酶之类的，我们就可以贴美罗培南等碳氢酶烯类的药物，贴好纸片后我们在距离纸片5毫米的位置上打一个细长条的口，这个口三度和一般波片的宽度类似，在打好孔之后，我们将孔内的纸，用小凹槽条给它挖掉，形成一个凹槽，在这个凹槽内滴入，这个凹槽叫做加样槽，我们在这个加样槽内滴入我们带待测的霉素滴液，当滴入霉素滴液后，酶就会沿着这个纸由中心向四周扩散，形成一个酶的分布区，同时，由于纸片的抗菌药物的浓度由高到低，也形成一个扩散区，当它们两个相交的时候，这个酶，带特指的酶就作用于细菌药物，如果它产生了β—内酰胺酶，它就会将我们待测的，它就会将我们放置在中间的抗菌药物水解掉。此时，由红色和黑色交叉的区域就形成了一个没有抗菌药物的区域。因此，底部的25922菌就会沿着这个区域
缝内生长，形成一个矢状菌苔，一旦出现了矢状菌苔，就说明我们在加样槽中加的待测菌产生了我们需要的检测的β—内酰胺酶。
在了解了检测β—内酰胺酶的方法后，我们再复习一下β—内酰胺酶的简单分类。β—内酰胺酶分为400多种，目前我们将它主要分成染色体介导和质粒介导的两大类。通常这两大类中包括了所有的β—内酰胺酶，而富有代表性的就是头孢菌素酶、碳青霉烯酶以及我们经常所说的超广谱β—内酰胺酶。
下面我们下简要介绍一下头孢菌素酶，它的分子量大约为39000左右，其等电点大多是大于9.0，能分解三代头孢菌素及单环酰胺类抗菌药物，不被β—内酰胺酶抑制剂所抑制，但可以被氯唑西林所抑制。产生该酶的菌包括大部分肠杆菌科细菌，如肠杆菌属的某些菌属，弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根式菌、普鲁菲登式菌以及粘质沙雷菌等等。根据表型可以将头孢菌素酶分为低基础水平持续表达，低基础水平和高诱导产生，高基础水平持续表达等。
下面这张图我们就以实例给大家介绍阿斯菌酶、β—内酰胺酶以及其他表型的酶类测定。首先我们看一下右上方的这一张图，待测14号菌的图片。我们中间知道纸片是头孢曲松，是一个三代头孢，在它上北下南左西右东的这四个方向上我们拉了四个槽，在这个槽内我们加了14号菌的酶粗提液，上面这个是没有加任何抑制剂的酶粗提液，右边是加了克拉维酸和酶粗提液，左边是加了氯唑西林酶粗提液，而下方是加了酶粗提液以及克拉维酸和氯唑西林两种酶抑制剂。对于阿斯菌酶的检测而言，我们前面讲过，该酶不被克拉维酸所抑制，但是被氯唑西林所抑制，因此我们在看这张图的时候，会清晰地表达。一个什么概念呢？就是上面有酶粗提液的菌，单加酶粗提液的时候，14号菌产生的酶可以将头孢曲松水解形成矢状苔，而加入了克拉维酸的这边，右边，虽然加了克拉维酸，但是它并没有把酶粗提液的酶抑制住，因此矢状苔仍然存在，而在左侧加了氯唑西林这一边酶粗提液当中的酶成份被氯唑西林所抑制，因此，头孢曲松即使发挥其作用，对于25922标准菌株形成了非常严的切记，因此14号待测菌产生的就是阿斯菌酶。
另一类β类酰胺酶是我们最常听到的超广谱β—内酰胺酶，超广谱β—内酰胺酶
是质粒介导的能水解头孢他啶、头孢噻肟等亚氨基β—内酰胺类及氨曲南等单环酰胺类抗生素的一种酶类。并可被克拉维酸等β—内酰胺酶抑制剂所抑制。在分子生物学分类中，超广谱β—内酰胺酶属于A 类酶，而在Bush 分类中属于2 be 类酶。
那么回到上面一张图片，下面我们看左上方的这张图，刚才讲到，在最上方的这个加样槽中，我们紧加入酶粗提液，而在右边，我们加入了克拉维酸，在对8号待测菌的酶型检测中显示到我们在加入左侧加入氯唑西林的过程当中，这个酶并没有被氯唑西林所抑制，而右侧再加入克拉维酸的过程中，8号待测菌产生的酶被克拉维酸所抑制，因此，矢状苔消失，形成了克拉维酸抑制阳性试验，因此8号待测菌的表现酶型就是超广谱β—内酰胺酶。
超广谱β—内酰胺酶的分类主要分为经典超广谱β—内酰胺酶和其他类型的超广谱β—内酰胺酶，所谓经典超广谱β—内酰胺酶就是人们最早发现的TEM 型和SHV 型，其次随后发现的在CTX — M 型酶和PER 型酶中此类酶都是高产β—内酰胺酶，形成了非常耐药的菌株。
在2009年CRSI 的标准更新中，我们可以注意到，目前CRSI 已经不推荐在临床报告中报告BSCR 也就是超广谱β—内酰胺酶，因为我们在临床表型中通常会发现β—内酰胺酶阳性甚至是超广谱β—内酰胺酶阳性的情况下，部分三代头孢治疗仍然有效，因此，CRSI 修订了所有三代以上头孢的判断标准。不论是KD 法还是MIC 法，这也就意味着在今后的报告中，我们可以不报告BSCR ，而只报告具体的抗菌药物的解释结果。但是，BSCR 仍然是我们对于耐药监测的重点监测内容，它可以有助于我们防止院内感染的发生。
除了阿斯菌酶和ESBL 酶之外，我们还可以发现另外一种酶，如我们左上方这张图所显示的，在单独加入克拉维酸或者是氯唑西林后，两种酶都不能将待测菌的酶抑制住，但是当我们下方同时加入克拉维酸和氯唑西林时，该酶将被抑制住。这种表型我们通常称为超超广谱β—内酰胺酶，也就是SSBLs ，但是这种酶型在临床上并不常见，此外，还有一种酶型就是我们右下方这张图所显示的，即便是我们将克拉维酸和氯唑西林两种酶抑制剂都加
入到待测槽中，仍然不能够将待测菌产生的酶抑制住，而这就说明，这个菌产生了另外一种β—内酰胺酶，通常我们首先想到就是其他的碳青霉烯酶，如金属酶。
下面我们就为大家继续介绍另一种重要的β—内酰胺酶，碳青霉烯酶。碳青霉烯酶是指所有能明确水解亚胺培南或美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物的一类β内酰胺酶。碳青霉烯酶主要分为天然来源的碳青霉烯酶和获得性的碳青霉烯酶，天然来源的碳青霉烯酶主要由嗜麦芽暂时养单胞菌形成，而获得型的碳青霉烯酶根据分子分类通常分为A 类酶、B 类酶和C 类酶。下面我们将以实例逐个的介绍一下各类酶的检测以及判定。
A 类酶经常分类属于Ⅱ F 型，具有四氨酸位点，可以被克拉维酸抑制。包括阴沟肠杆菌、绵质沙雷菌，由染色体介导的NMC — A ，SMEe 酶等等，以及质粒介导的KPC —Ⅰ和KPC —Ⅱ酶，从氯甲单胞菌中质粒介导的GES —Ⅱ酶，A 类碳青霉烯酶都是青霉素酶，对亚胺培南的水解活性强于美罗培南，可以引起青霉素类、氨曲能，碳青霉烯类抗菌药物的耐药。
B 类酶就是我们通常所说的金属酶，这张图片就显示的金属酶的测定，金属酶分类属于Ⅲ型，金属酶不仅对β—内酰胺酶的抑制剂敏感性差，而且能够水解包括碳青霉烯酶在内的几乎所有的β—内酰胺类的抗菌药物。金属酶分类属于Ⅲ类酶，多数金属酶对亚胺培南的水解能力强于美罗培南，但蜡样芽孢杆菌Ⅱ酶和Ⅲ D 中的ASDL —1对美罗培南的水解能力更强。金属酶对氨曲能的水解能力都非常弱。最后一类碳青霉烯酶是
C 类酶，也就是我们通常所说的OSA 系列酶。在布氏分群中属于Ⅱ B 类，OSA 型碳青霉烯酶对亚胺培南的水解活性很低，对头孢他啶、头孢噻肟、氨曲能水解活性也很弱，除OXA —23外，其他酶能被克拉维酸所抑制。OXA 碳青霉烯酶基因可位于质粒或染色体上，或者定位于Ⅰ型整合体的基因盒中。具有向其他菌种转移的能力。我们回到金属酶的测定，首先我们看到左边是属于一种典型的金属酶测定的test条，上方是单剂亚胺培南，下方是亚胺培南加EDTA ，当它们两个读数相差3个剂试度也就是三倍时，显示金属酶检测阳性，如果实验室没有这种金属酶测试条，我们可以通过更简单的方法，也就是说纸片测定法，在纸片
测定法中我们要注意，通常我们选择的是亚胺培南纸片进行测定，上面这张亚胺培南是Ⅲ剂亚胺培南，下面这张亚胺培南是加了EDPA 的亚胺培南，当两者的直径大于5毫米时，显示金属酶测定为阳性。
另一种碳青霉烯酶称作A 类酶，典型代表是我们最近经常听到的KT 金万酶。
检测KP 菌酶最经典的方法在CRSI 的标准测定上会给大家介绍。首先我们注意右边的这幅图，在平皿中均匀以涂布0.5个麦氏单位的大肠埃希标准菌株ATCC25922 ，在碟子正中间贴一个10微克含量的亚胺培南，此时我们不再挖槽，而将待测菌从远端向，从纸片外缘向平皿边缘划线，划好线后，我们将平皿放入35度培养过夜。在判读结果时，亚胺培南在抑菌圈内出现待测菌矢状生长者为产碳青霉烯酶菌株。比如我们看到的左侧和右侧两个待测点都是高度怀疑产碳青霉烯酶的菌株。此时，我们不能够就报KPC 酶阳性，而应该通过PCR 扩增的方法或者是DNA 测序的方法来证实，到底是产的哪一种KPC 酶。
这是我们临床分离中检测的结果，我们看一下临床测试中10号组产生的KPC 酶0度大于12号菌和8号菌，而6号菌，而16号菌和9号菌则可以认为是不产KPC 酶。
另一类碳青霉烯酶是OXA —23，OXA —23在孢曼不动杆菌中常常被检出，此类文章也非常得多。
OXA —23的检测就是我们在之前讲到的既不被克拉维酸抑制，既不单独被克拉维酸抑制也不单独被氯唑西林抑制，而两种抑制剂加在一起仍不被抑制的菌型时，我们就要通过PCR 的方法来检测OXA 酶，这一张PCR 图是我们在检测孢曼不动杆菌时的一张PCR 电影，我们可以看到1号菌和2号菌在摄影中产生的是IPM 型酶，而20号和33号我们放入的引物是PER 酶，只有33号的PER 酶扩增为阳性，15号和18号产生的是OXA23 型酶，OXA23 型酶产量是非常高的，一旦孢曼不动杆菌获得了OXA23 酶的这个基因，或者是它的基因有所表达，此时，它的耐药性是非常高的。
好，这就是我们刚才所说的，右下方的这个其他阳性图就是我们高度怀疑产生碳青霉烯酶的菌株，此时如果我们实验室有条件有应当开展kpc酶、OXA23 型酶以及其他碳青霉烯酶的检测。
以上所讲的就是主要的革兰阴性杆菌中β内—酰胺酶的酶型以及简要的检测方法，下面我们再给大家简要介绍一下氨基糖苷类钝化酶。
氨基糖苷类药物耐药的机制，主要是细菌将氨基糖苷类抗菌药物进行了钝化，首先它可以将此类抗菌药物通过以下几种酶进行钝化，这三种酶主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶。三者分别使抗菌药物羟基磷酸化、氨基乙酰化和羟基核苷化，使之不能再与细菌核糖体结合，因此，形成了氨基糖苷类药物的耐药。此外，我还要向大家介绍一种氨基糖苷类耐药的另一个机制，我们注意一下第二个乙酰转移酶。
在我们对我院的孢曼不动杆菌整合进行检测时发现，有30%的菌株产生Ⅰ型整合酶。
这两张图片显示的是整合酶的检测和检出。当我们将整合子进行全序列测序时发现，Ⅰ型整合子中包含着氨基糖苷类钝化酶，也就是乙酰转移酶的序列，因此，氨基糖苷类药物的耐药也和Ⅰ型整合子存在着相当密切的关系，这一点值得大家注意。
在产酶机制中喹诺酮类的DNA 转移酶或拓扑异构酶的改变也是另一个重要的酶型改变的机制。
喹诺酮类靶位亲和力的降低使得细菌对喹诺酮类的耐药性增加。相关基因的突变可使DNA 旋转酶或拓扑异构酶Ⅳ的氨基酸序列发生改变，从而导致喹诺酮的高水平耐药。而这只是喹诺酮耐药的一个机制之一，喹诺酮类药物的耐药机制另一个主要原因是膜孔蛋白的改变及外排系统覆盖，下面我们就以喹诺酮类药物为主要代表，介绍一下膜孔蛋白的改变及外排系统。
膜孔蛋白的改变及细胞膜通透性改变，它是革兰阴性杆菌的另一个重要的耐药机制。
细胞外膜上的某些特殊蛋白是一种非特异性、跨越细胞膜的水溶性物质扩散通道，称为
膜孔蛋白。膜孔蛋白是喹诺酮类抗菌药物进入外膜的主要通道。例如，铜绿假单胞菌的细胞外膜上没有大多数革兰阴性细菌所具有的典型的高渗透性孔蛋白，它的孔蛋白通道对小分子物质的渗透速度仅为典型孔蛋白通道的1%。亚胺培南是一种非典型性的β—内酰胺类抗菌药物，其对铜绿假单胞菌的活性主要是通过一个特殊的孔蛋白通道，OprD2 的扩散而实现的，一旦这一孔蛋白通道消失，则铜绿假单胞菌对亚胺培南会产生耐药。
这张图片显示的是膜孔蛋白，我们看右上角红色区域就是一个正常的膜孔蛋白，而碳青霉烯类药物亚胺培南及美罗培南正是通过这个膜孔蛋白OPrD2 进入到细胞外膜发挥其作用，一旦红色区域的膜孔蛋白发生改变，碳青霉烯类药物将不能正常发挥其作用。
革兰阴性杆菌的另一个耐药机制是主动泵出，下面我们来介绍一下。
泵机制也称为外排系统机制，它的特点是作为外排泵的蛋白通过驱动力将进入细菌细胞或细胞膜的抗菌药物排出，如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌；有些抗菌药物如常见的四环素类及喹诺酮类，能诱导细菌的主动外排，抗菌药物难以在细菌内达到有效的浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。
这张图片显示的就是外排泵的机制，我们看到有一个通道连接了内膜，细菌的内膜和外膜，而细菌通过这一个通道将进入到细胞膜内的抗菌药物，主动泵到细胞膜外，从而大大降低了抗菌药物在细胞内的浓度。
以上我们介绍了革兰阴性杆菌的主要耐药机制，下面我们按照抗菌药物的不同分类对革兰阴性杆菌的耐药机制进行小结。右侧为抗菌药物的种类，而左侧为抗菌药物的种类，而最右侧是抗菌药物获得性的耐药机制，也是我们今天讲解的重点。对于氨基糖苷类药物存在的天然耐药机制有突破性屏障和酶修饰，而我们今天所讲解的主要耐药机制就是酶的修饰功能。对于氨基青霉素类，大部分肠杆菌属类细菌主要是水解β—内酰胺类的抗菌药物。而这个β—内酰胺酶是由染色体介导的。其他β—内酰胺类的所有药物，在大部分革兰阴性杆菌中都可以通过获得性耐药对β—内酰胺酶类药物形成耐药，主要的获得性耐药机制有水解β—内酰胺酶以及通透性障碍，主要是泵机制。对于喹诺酮类药物，革兰氏阴性杆
菌对其主要的获得性耐药机制有膜通透性的改变以及外排泵，此外，还有一部分是靶位的改变，也就是酶的修饰。对于糖肽类的药物，革兰阴性杆菌主要是通过通透性的障碍的这个天然耐药机制对其进行耐药。
革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌 自然界存在多种多样细菌，如何将这些细菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类：采用这种染色方法，是先用龙胆紫来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95％的酒精来脱色20～30秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色，有些细菌被脱色变成无色，最后再用复红复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌；染成红色的称为革兰氏阴性菌。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、奈瑟氏球菌属、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。附： 细菌的致病性 凡能引起人类疾病的细菌,统称为病原菌或致病菌(pathogenic bacterium)。细菌在人体内寄生，增殖并引起疾病的特性称为细菌的致病性或病原性（pathogenicity）。致病性是细菌种的特征之一，具有质的概念，如鼠疫细菌引起鼠疫，结核杆菌引起结核。致病性强弱程度以毒力(virulence)表示，是量的概念。各种细菌的毒力不同，并可因宿主种类及环境条件不同而发生变化。同一种细菌也有强毒、弱毒与无毒菌株之分。细菌的毒力常用半数死量(me
广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共 识 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（ extensively drug resista nt , XDR是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB,常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDF细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于 XDR细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和 /或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成，期望有助于XDR 细菌感染的临床诊 治。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到 XDR-GN者,应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于 XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1多重耐药（MDR、XDR全耐药（PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC共同发起，欧美多国专家参与制定了一个MDRXDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。 MDR对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少 1 个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR除1?2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR。 PDR对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药物品种不同， PDR XDR的概念是动态变化
常见革兰阴性菌的天然耐药表 微生物氨 苄 西 林 氨 苄 西 林/ 舒 巴 坦 阿 莫 西 林/ 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 替 卡 西 林/ 克 拉 维 酸 哌 拉 西 林 哌 拉 西 林/ 他 唑 巴 坦 头 孢 唑 林 、 头 孢 噻 吩 头 孢 噻 肟、 头 孢 曲 松 氨 曲 南 头 孢 他 啶 头 孢 西 丁、 头 孢 替 坦 头 孢 呋 辛 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 环 丙 沙 星 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 替 加 环 素 氯 霉 素 多 粘 菌 素 B/ 粘 菌 素 呋 喃 妥 因 复 方 新 诺 明 磷 霉 素 所有肠杆菌科细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、达托霉素、利奈唑胺天然耐药 柯氏枸橼酸杆菌R R R 弗氏枸橼酸菌属R R R R R R 阴沟肠杆菌/产气肠杆菌R R R R R R 赫氏埃希菌R R 蜂房哈夫尼亚菌R R R R R 肺炎克雷伯菌R R 摩根菌属R R R R R R R 奇异变形杆菌R R R 普通变形杆菌/潘氏变形杆菌R R R R R R 雷氏普罗威登斯菌/斯氏普罗威登 斯菌 R R R R R R R 粘质沙雷菌R R R R R R R R 小肠结肠炎耶尔森菌R R R R 假结核耶尔森菌R 所有非发酵革兰阴性杆菌天然耐药同肠杆菌科细菌，还对头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛天然耐药 铜绿假单胞菌R R R R R R R R R R R 鲍曼/醋钙不动杆菌复合群R R R R R R R R 洋葱伯克霍尔德菌R R R R R R R R R R R R R R R R 嗜麦芽窄食单胞菌R R R R R R R R R R R R R R R R R 木糖氧化无色杆菌R R R R R R 脑膜炎败血金黄杆菌R R R R R R R R R R R R 人苍白杆菌R R R R R R R R R R R R
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识 一、前言 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。 二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下： 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。 全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。 三、耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。 细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶
临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗 复旦大学华山医院、抗生素研究所、感染科、卫生部抗生素临床药理重点实验室王明贵 思考 无药可治感染的时代是否已经来临? 临床常见高度耐药菌有哪些？药物的抗菌机制有哪些？哪些药物能被肺表面活性物质灭活不能用于肺炎治疗？ 一、临床常见高度耐药菌 导读：临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，革兰阳性菌包括葡萄球菌和常球菌，革兰阴性杆菌主要分为肠杆菌科细菌和糖非发酵性细菌两种。 临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。临床上面常见的耐药菌有：革兰阳性菌中的葡萄球菌（MRSA, MRSE）和肠球菌（VRE）；革兰阴性杆菌中的肠杆菌科细菌（ESBLs, AmpC）和糖非发酵菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属。 本章主要讲革兰阴性杆菌。 肠杆菌科细菌目前主要的问题是：细菌产生头孢菌素酶，将药物序列破坏，使抗菌药失效，这是肠杆菌科细菌耐药的最主要的机制。糖非发酵菌，包括铜绿假单胞菌的发病率也越来越高，对碳氢霉烯类药物也出现了耐药性。更为严重的是这些细菌，对所有的药都有耐药性，成为泛耐药。 MRSA与高度耐药革兰阴性杆菌哪个更重要？认为MRSA严重的专家认为：MRSA是呼吸道感染的主要治病病菌，已经很明确了，那么MRSA治疗使用的药物很有限；支持高度耐药革兰阴性杆菌问题更大的人认为：糖非发酵菌是会很快出现泛耐药菌株、无药可用。本章作者认为：高度耐药的革兰阴性杆菌对临床的危害更大。 英国药物学专家Livermore D, JAC在09年发表了一篇文章，题目是《无药可治感染的时代是否已经来临？》，文章中分析了几类主要的临床上面头痛的细菌。他认为：对于各个病原菌的情况不同，有些病原有新的治疗药物，但有些病原无有效新药的出现。如： MRSA: 利奈唑胺linezolid 、达托霉素daptomycin及替加环素tigecycline 已上市 telavancin, dalbavancin, ceftobiprole, and ceftaroline 可能近期上市 肠杆菌科细菌: 多个新的β内酰胺酶抑制剂合剂在研发中，但不能克服所有碳青霉烯酶问题
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读 来源：中华内科杂志作者：周华周建英俞云松 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药(multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药； 广泛耐药(extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感； 全耐药(pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66. 9%，2012 年71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60. 1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45. 2%，2012 年37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为55.3%、33. 9% 和20.7%。 近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率分别为36. 0% 和15. 2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1. 8% 和21.7% 。2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和17.5%。 鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮- 舒巴坦、多黏菌素E 的耐药率低于40%，分别为33. 0% 和2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和24.4% 。2011 年中国13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90 为1-4 mg/L。 三、感染病原微生物学诊断 各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。 对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素： （1）存在细菌感染的炎症反应； （2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现； （3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相
革兰氏阳性细菌与阴性细菌的比较 把细菌采用龙胆紫染色，涂碘加强染色。然后用酒精脱色，革兰氏阳性菌不会被脱色呈现紫色，革兰氏阴性菌会被脱色呈现红色。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳 菌等。 1.阳性的肽聚糖厚，阴性的肽聚糖薄，如下图： 2.阳性菌有磷壁酸，阴性菌没有。磷壁酸如下图：
3.阳性菌无外膜，阴性菌有外膜，其图如下：
1884年革兰氏染色法被发明，用于细菌的形态观察和分类，根据革兰氏染色反应的基本特征，细菌可以主要分为两大类：G阳性（G+）和G阴性（G-）。前者经过染色后细菌细胞仍然保留初染结晶紫的蓝紫色，后者经过染色后细菌细胞则先脱去了初染结晶紫的颜色，带上了复杂蕃红或沙黄的红色。本文将从细胞形态和结构，生理特性以及在生产生活中不同的运用这三个方面，来对革兰氏阳性细菌与阴性细菌进行进一步比较。 一、细胞形态和结构 细胞的基本结构包括细胞壁和原生质体两部分。原生质体位于细胞壁内，包括细胞膜（细胞质膜）、细胞质、核质和内含物。另外细胞还含有有些特殊结构，主要有荚膜、芽孢、鞭毛和菌毛等4种。由于革兰氏阳性细菌与阴性细菌在结构上的差别主要在于细胞壁，故本文就细胞壁与非细胞壁结构两部分来进行集中比较。
1.细胞壁 革兰氏染色的机理主要是抓住了革兰氏阳性细菌与阴性细菌在细胞壁的结构与组成上的不同，具体比较见下表： 进一步的，革兰氏阳性细菌的细胞壁主要由肽聚糖和包括磷酸壁的酸性多糖构成，细胞表面整体带负电的部分原因就是因为磷酸壁带负电。同时，磷酸壁赋予了革兰氏阳性细菌以特异的表面抗原（殷士学.环境微生物
细菌的分类 把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、李式杆菌属、丹毒丝菌属、肾杆菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、分歧杆菌属、放线菌属、奴卡菌属、棒状杆菌属、红球菌属、丹毒杆菌、气肿疽杆菌、结核杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 常见的革兰氏阴性菌有:伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布式杆菌、流感副流感杆菌、卡他杆菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、绿脓杆菌、（副）百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌及脑膜炎双球菌等。 G+ 球菌：金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）、乙型溶血性链球（链球菌属）、肺炎链球菌（链球菌属） G—球菌：淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属） G+ 杆菌：白喉杆菌（棒状杆菌属）、结核杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 麻风杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 G—杆菌：大肠杆菌（埃希菌属）、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、福式痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌（志贺菌属）、百日咳杆菌（包特菌属）、 肠炎杆菌（沙门菌属）、绿脓杆菌（假单胞菌属）、 在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。
附：革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等 内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 嗯唑烷酮类：利奈唑酮 其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽 2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南 青霉烯：法罗培南 氨基糖苷：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星 四环素类：多西环素，米诺环素 其他类抗生素：氯霉素，甲砜霉素，磷霉素 氟喹诺酮：环丙沙星，氧氟沙星，托氟沙星，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星
CLSI 2013 附录B.天然耐药 注1：三代头孢，头孢吡肟，氨曲南，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，和碳青霉烯类没有列出，因为肠杆菌科细菌没有对其天然耐药。 注2：肠杆菌科也对对克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、奎奴普汀-达福普汀、利福平天然耐药。
CLSI 2013 附录B (续) + 嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，而对多西环素或米诺环素不是天然耐药。 注：非发酵革兰阴性菌也对一代头孢（头孢噻吩、头孢唑林），二代头孢（头孢呋辛），头霉素类（头孢西丁、头孢替坦），克林霉素，达托霉素，夫西地酸，糖肽类（万古霉素、替考拉宁），利奈唑胺，大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素），青霉素，奎奴普汀-达福普汀、利福平天然耐药。
CLSI 2013 附录B (续) B．3 葡萄球菌 注1：革兰阳性菌也对氨曲南、多粘菌素B/粘菌素和萘啶酸天然耐药。 注2：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌[MRS]），被认为对其他β-内酰胺类耐药，如，青霉素类，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复合物，头孢类（除外具有抗MRSA活性的头孢菌素类），和碳青霉烯类。因为大多数病例证明MRS感染对β-内酰胺类治疗反应差，或因为证明这些药物临床有效性的令人信服的临床资料还没有出现。 CLSI 2013 附录B (续) 警告：对于肠球菌属，头孢菌素类，氨基糖苷类（除外高浓度氨基糖苷类耐药检测），克林霉素，和复方新诺明可能体外显示活性，但临床无效，不应报告敏感。 注：革兰阳性菌也对氨曲南、多粘菌素B/粘菌素和萘啶酸天然耐药。
多重耐药革兰阴性菌的治疗策略 浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室阮冰 当前细菌耐药现状及其危害 随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌变异速度加快，耐药细菌越来越多。来自 我国6个耐药监测网的耐药信息监测资料显示，多重耐药(MDR)革兰阴性菌的检出率明显高于耐药革兰阳性菌。其中，MDR革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属)、高产头孢菌素酶(AmpC)肠杆菌属细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(克雷伯菌属、肠杆菌属)、耐碳青霉烯类非发酵革兰阴性杆菌(假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌)。 在全球范围内，细菌耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，耐药现象日 益严重，且由于新型抗菌药物的研发速度减缓，未来可能面临无药可用的局面。我 国耐药形势同样严峻，ESBL大肠埃希菌和耐环丙沙星的大肠埃希菌的检出率分别 达到57%和57.7%。此外，浙江和上海多个地区还出现产KPC型碳青霉烯酶肠杆菌科细菌暴发流行。 MDR致病菌可引发多种感染，包括导管相关菌血症、尿路感染、手术部位及切 口感染、心内膜炎、纵隔炎、腹膜炎等。MDR致病菌感染还易引发重症医院获得性 肺炎(HAP)或呼吸机相关肺炎(VAP)。 一项回顾性研究纳入美国某医院创伤重症监护病房(ICU)和外科ICU中的116例HAP和(或)VAP患者，结果显示，创伤ICU中的HAP和(或)VAP患者数占全部患者的30.6%，而在外科ICU中这一比例达到了65.9%。一项最 新研究显示，肠杆菌科病原菌在HAP和VAP患者中的检出率最高，铜绿假单胞菌、葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在该类患者中也较为常见。 正确判断MDR革兰阴性菌感染
多重耐药及泛耐药革兰氏阴性杆菌治疗药物研究进展 多重耐药及泛耐药G-杆菌感染是近年来感染性疾病治疗面临的主要挑战之一，临床目前可用的针对G-杆菌耐药菌的抗菌药物较为稀少，抗菌药物的研究与开发主要在于：①通过结构修饰，获得一些新产品；②对临床现有药物进行重新评估，结合其PK/PD特点制定更有效的治疗方案；③寻找新的抗菌靶位，设计新先导化合物，研发全新的抗菌药物。本文综述了近年来针对耐药G-杆菌治疗药物的研究进展，以期对未来抗菌药物临床应用提供参考。 标签：G-杆菌；耐药；抗菌药；耐药性 1 泛耐药革兰阴性菌耐药现状 细菌耐药性是自然界的生物现象，但是随着广谱抗菌药物应用所形成的选择性压力，多重耐药的G-杆菌日趋增多。碳青霉烯类是治疗多重耐藥鲍曼不动杆菌感染的首选抗菌药物之一，在所有β-内酰胺类药物中，碳青霉烯类药物抗菌谱最广，抗菌活性最强。然而随着碳青霉烯类药物的广泛使用，不动杆菌对碳青霉烯类的敏感性在逐年下降[1]。同时，近年来发现一些G-，对碳青酶烯类抗菌药物也产生耐药性，给临床治疗带来极大困难。2012年中国细菌耐药性监测网（CHINET）对15所医院分离的7271株铜绿假单胞菌和7827例鲍曼不动杆菌监测结果显示[2]，泛耐药菌均可能通过质粒介导获得NDM-1这样的遗传基因成为一种新的致病菌亚型。 2 对耐药G-杆菌有效的治疗药物研究进展 2.1通过结构修饰，开发具有抗耐药菌活性的新品种 2.1.1 β-内酰胺类药物多尼培南（doripenem）是日本盐野义公司开发的碳青霉烯类新广谱抗生素，具有抗菌谱广、对绝大多数β-内酰胺酶稳定的特点。多尼培南对厌氧或需氧的革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌都有强大的抗菌活性，抗菌活性与伊米培南、美罗培南以及厄他培南相当。但多尼培南对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及耐青霉素的肺炎链球菌的活性明显强于美罗培南，与已上市的其他碳青霉烯类药物无质的区别[3-4]。 2.1.2喹诺酮类喹诺酮类药物临床应用广泛，抗菌谱广，但细菌耐药现象严重。虽然通过结构改造可以获得大量新型化合物，但其本身存在的严重交叉耐药问题并未得以克服，对其他耐药菌也不能发挥作用，近期难以获得抗耐药菌的喹诺酮类药物。 2.1.3甘氨酰胺环素类（glycylcyclines）替加环素为辉瑞公司开发的四环素衍生物，具有超广谱抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和变形杆菌抗菌作用较弱。细菌所产生的四环素主动外排耐药机制对替加环素无效，对四环素耐药细菌有抗菌作用。患者对本品耐受性良好，不良反应发生率约为3%，主要为头痛、发热、
革兰阴性杆菌的主要耐药机制 今天我给大家讲解的是革兰阴性杆菌的主要耐药机制。 首先我们复习一下细菌耐药性的分类，细菌耐药性的分类主要分为天然耐药和获得性耐药，天然耐药是指某微生物种的所有菌株具有相同的内在特性，由染色体介导，通常直接传给子代，是该菌的特征，可以用于鉴定细菌。例如铜绿假单胞菌，对复方西诺敏是天然耐药，克雷伯菌对氨苄西林天然耐药等等。而获得性耐药是指发生在一个菌种或菌属中的部分菌株，发生的比例会随时间的变化而改变，通常由可转移的DNA 比如质粒、转座子、整合子等介导，并可水平传播，也可以垂直传播，在缺少抗菌药物的选择压力时，耐药性有时会消失。而获得性耐药是我们今天讲解的重点。 细菌对抗菌药物的耐药性主要分为下面四种。第一产生灭活酶；第二，细胞通透性的变化，特别是细胞膜通透性的变化；第三，主动泵出；第四，对抗菌药物作用靶位的修饰改变。而前面三种主要是革兰阴性杆菌的耐药机制。最后一种常常表现在革兰阳性菌中。我们今天讲解的也是以前三种耐药机制为主。首先我们讲解一下灭活酶。 这是一张所有耐药机制的简易图，我们可以看到右上方有两个耐药机制，第一个是由于某孔蛋白兴奋性的障碍导致抗菌药物不能够顺利地通过细菌的细胞膜，而直接在细胞膜外游走，不能发挥它的作用。另一个就是泵出机制，由于细胞膜上的泵将细胞膜内的抗菌药物泵出细胞外，使抗菌药物在细胞内的浓度大大降低，本图右下方所指的就是灭活酶的作用机制，细菌对进入细胞内的抗菌药物有两种灭活酶的作用方式，第一是将抗菌药物水解掉，第二是将抗菌药物进行修饰或者将其自身的靶位进行修饰，使抗菌药物不能发挥正常的作用。这张图的左上方指的是细菌的细胞对于抗菌药物作用的靶位发生了改变，因此，抗菌药物不能够顺利地结合在作用的靶位上，从而失去了自身发挥作用的能力。左下方这一张图表示的是抗菌药物进入细胞内，应当通过正常的途径发挥其作用，而此时细菌对因此产生一种常用通路使抗菌药物不能发挥其作用，以上机制是细菌的主要耐药机制的简介图。
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 革兰氏阳性菌与阴性菌 【药师学习百科】——第9期20090614 <药理学-第六章β-内酰胺类抗生素> 我基础较差，有些基础性的知识也不明白，比如，啥是革兰氏阳/阴性菌呀？那么从头开始吧—— 前言 自然界存在多种多样病菌，如何将这些病菌加以鉴别、分类，并选择有效药物进行治疗这是很重要的问题。革兰氏染色法，能够把细菌分为两大类。革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌两大类。 先来看看什么是—— 革兰氏染色法 革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立细菌先经碱性染料结晶染色，而经碘液媒染后，用酒精脱色，在一定条件下有的细菌此色不被脱去，有的可被脱去，因此可把细菌分为两大类，前者叫做革兰氏阳性菌（G+），后者为革兰氏阴性菌（G-）。为观察方便，脱色后再用一种红色染料如碱性蕃红等进行复染。阳性菌仍带紫色，阴性菌则被染上红色。有芽胞的杆菌和绝大多数和球菌，以及所有的放线菌和真菌都呈革兰氏正反应；弧菌，螺旋体和大多数致病性的无芽胞杆菌都呈现负反应。 革兰氏染色的原理我叫不想知道了，但我很想知道—— 革兰氏染色法的方法步骤 革兰氏染色法一般包括初染、媒染、脱色、复染等四个步骤。 1）涂片固定。 2）草酸铵结晶紫染1分钟。 3）自来水冲洗。 4）加碘液覆盖涂面染1分钟。 5）水洗，用吸水纸吸去水分。
6）加95%酒精数滴，并轻轻摇动进行脱色，30秒后水洗，吸去水分。 7）蕃红梁色液（稀）染10秒钟后，自来水冲洗。干燥，镜检。 染色的结果，革兰氏正反应菌体都呈紫色，负反应菌体都呈红色。 知道了这些，我最关心的还是哪些是—— 常见的革兰氏阳性菌 葡萄球菌属，链球菌属，李式杆菌属，丹毒丝菌属，肾杆菌属，芽孢杆菌属，梭菌属，分支杆菌属，放线菌属，奴卡菌属，棒状杆菌属，红球菌属，炭疽杆菌丹毒杆菌破伤风杆菌李氏杆菌产气荚莫杆菌气肿疽杆菌结核杆菌。 当然，也少不了哪些是—— 常见的革兰氏阴性菌 除了大肠杆菌外，变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、产气夹膜杆菌、流感（嗜血）杆菌、副流感（嗜血）杆菌、卡他（摩拉）菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌等也是革兰氏阴性菌。 混了这么久，我要怯怯地提点意见哦。这些细菌名字太复杂了哟！ 革兰菌简表 类菌名 G+球菌金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）乙型溶血性链球（链球菌属）肺炎链球菌（链球菌属） G-球菌 淋球菌 脑膜炎双球菌（奈瑟菌属）G+杆菌白喉杆菌(棒状杆菌属)
革兰氏阳性菌 革兰氏阳性菌 革兰氏染色法的意义就在于鉴别细菌，把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。 在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感（结核杆菌对青霉素不敏感）；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感（但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感），而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 革兰氏阴性菌,大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病.常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感,可以选择氟喹诺酮类药物如诺氟沙星，左氧氟沙星等，也可以选择大环内酯类比如克拉霉素、罗红霉素等。 革兰氏阳性菌，大多数化脓性球菌都属于革兰氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等。可以选择青霉素族，头孢曲松钠等。 革兰氏阴性菌，以[大肠杆菌]为代表。大肠杆菌为兼气性菌种，一般生存于肠道中及厌氧的还境中。革兰氏阴性菌细胞壁的特征为有一层outer membrane 与阳性菌种不同。目前对大肠杆菌的研究很多，除了它是一般食物中是否有被污染的指标外，很多分子生物学方面的研究皆需要使用到大肠杆菌当作实验宿主。 除了大肠杆菌外，变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、产气夹膜杆菌、流感(嗜血)杆菌、副流感(嗜血)杆菌、卡他(摩拉)菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌、类志贺吡邻单胞菌等也是革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌与阴性菌
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治共识解读
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治共识解读 2015-01-26用药助手 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶 (ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。 2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这 4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药 (multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的 3 类及以上抗菌药物耐药；广泛耐药 (extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感；全耐药 (pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于 PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于 XDR 的称呼，国外有表述为 extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网 (CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果 L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约 70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非发酵菌比例约 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产 ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为 55.3%、33. 9% 和 20.7%。 近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产 ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大
《广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感 染控制：中国专家共识》要点 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除对1、2类抗菌药物敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。XDR常发生于革兰阴性杆菌（XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少，且缺乏大系列的临床对照研究资料。抗菌药物单药治疗（包括多黏菌素类及替加环素）的疗效往往并不满意，多需要联合用药。由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者，导致预后差，成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。 需要注意的是，临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者，应首先区分其为感染抑或定植，本共识仅适用于XDR-GNB感染患者，定植者无使用抗菌药物指证。 1 多重耐药（MDR）、XDR、全耐药（PDR）的定义 MDR：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。 XDR：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几
乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。 PDR：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 2 耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用多种实验方法包括纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性检测。 根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR或PDR。对于XDR 菌株，尽可能测定抗菌药物对细菌的MIC值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。细菌的某些特殊耐药机制对于判定是否为XDR 菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的主要耐药机制，通过碳青霉烯酶的检测可确定细菌是否为CRE。 碳青霉烯酶的检测方法分为表型检测及分子生物学检测，表型检测主要包括改良Hodge试验、抑制剂法、双纸片协同法等，表型检测具有操作简单、经济实用等优点，易于在常规实验室开展，但不能快速报告结果，不能提供酶的具体型别；基于PCR及其测序是目前公认的检测碳青霉烯酶基因的“金标准”；此外，利用商品化微阵列芯片或基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF）也可检测碳青霉烯酶。 3 XDR-GNB的耐药机制
细菌的分类把众多的细菌分为两大类，革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、李式杆菌属、丹毒丝菌属、肾杆菌属、芽孢杆菌属、梭菌属、分歧杆菌属、放线菌属、奴卡菌属、棒状杆菌属、红球菌属、丹毒杆菌、气肿疽杆菌、结核杆菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等； 常见的革兰氏阴性菌有:伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布式杆菌、流感副流感杆菌、卡他杆菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、绿脓杆菌、（副）百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、弧菌、副溶血性杆菌及双球菌等。 G+ 球菌：金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）、乙型溶血性链球（链球菌属）、肺炎链球菌（链球菌属） G—球菌：淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属） G+ 杆菌：白喉杆菌（棒状杆菌属）、结核杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌麻风杆菌（分歧杆菌属）抗酸菌 G—杆菌：大肠杆菌（埃希菌属）、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、志贺痢疾杆菌、 福式痢疾杆菌、宋内痢疾杆菌（志贺菌属）、百日咳杆菌（包特菌属）、 肠炎杆菌（沙门菌属）、绿脓杆菌（假单胞菌属）、
在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 附：革兰氏阳性细菌和阴性细菌感染可选药物清单 一、革兰氏阳性细菌 1.主要抗革兰氏阳性菌的抗生素与抗菌药 青霉素类：青霉素G，青霉素V 耐青霉素酶的青霉素：唑西林，邻氯西林，二氯西林，氟氯西林，甲氧西林，萘夫西林等 内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林／克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦，氨苄西林／舒巴坦等 大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，乙酰螺旋霉素，麦迪霉素二代：罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素，地红霉素 林可霉素类：林可霉素，克林霉素 链阳霉素类：奎奴普丁／达福普汀 糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 嗯唑烷酮类：利奈唑酮 其他：利福平，夫西地酸，杆菌肽 2.具有良好抗革兰氏阳性菌作用的广谱抗生素与抗菌药 广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林 头孢菌素：第一、二、四代头孢菌素 碳青霉烯：亚胺培南，培尼培南，美洛培南 青霉烯：法罗培南
2020IDSA抗生素耐药革兰阴性菌感染治疗指南主要关注产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌和难治性铜绿假单胞菌。 介绍 治疗耐药菌感染，有效抗菌药物的选择具有挑战性。近年来治疗耐药菌感染的新型抗菌药使用增加，但已经观察到一些药物的耐药性。三类耐药的革兰阴性菌给治疗带来极大的挑战：产超光谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌和难治性铜绿假单胞菌。CDC已经指定这些病原体为严重威胁，在美国不同级别医院都会遇到，并引起广泛的严重感染，具有显著的发病率和死亡率。尽管批准了新的抗菌药，但是治疗ESBL-E，CRE，DTR-p的意见仍然有限。在临床实践中，新型抗菌药确切作用往往是不确定的。 美国在2019年战略性计划中，将传染病学会（IDSA）开发和传播临床实践指南和其他临床指南的作为首要举措。IDSA认为，应对快速演变的课题（如抗生素耐药性）的能力受到限制是由于生成或更新临床实践指南需要很长的时间，作为综合性临床实践指南的替代和补充，IDSA针对治疗具体的感染过程制定了更有针对性的指导文件。该指导文件将解决现有指南没有涉及的、难以管理的具体临床问题。专家组根据所有的回顾文献（但不一定是系统性）准备文件，此外，这些指导下文件将不包括正式的等级证据，不像IDSA指南，利用的是等级（评估、分级、发展、评价）框架。随着时间推移，指导文件可能变迁为等级评分形式，随着新数据出现，内容将被更新，且在多种平台被传播。该指导文件将治疗耐药革兰阴性菌感染做为第一主题。 指导文件的重要目标是帮助临床医生—不管是否具备感染疾病专业知识的医生，治疗由ESBL-E（产ESBL肠杆菌科细菌）,CRE（耐碳青霉烯酶肠杆菌科细菌）,and DTR-P. aeruginosa.（难治性铜绿假单胞菌）引起的感染抗菌药物选择。该文件将来的更新将解决其他耐药菌问题。尽管该指南包含了重要的临床试验、耐药机制、药敏试验方法的简要描述，但并不是意味着该指南提供关于这些主题一个综合性的综述。本文件以回答一系列临床问题为框架，每一个问题都有证据支持，由于在全球耐药性分子流行病学及具体的抗感染药物获得性方面存在显著差异，此文件重点围绕美国耐药菌感染治疗意见展开。 方法学 IDSA这篇指导文件是一组由六名积极实践感染疾病组成的专家开发，他们具有治疗耐药菌感染方面的临床研究专业知识。通过一系列网络会议，专家组针对每一组病原体提出了几个常见的治疗问题做了相应的回答。他们在广泛的查阅公开发表的文章并结合临床经