特殊门诊慢病申请表

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表2、此表涂改无效。

乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）姓名性别年龄岁单位或住址参保身份证号码联系电话（照片）人申请申报疾病拟诊医院病史陈述申请时间：年月日拟诊医院意见初审意见治疗方案签字：（盖章）病种医保批准治疗药经办品类别机构未批准原因审批意见审批日期年月日（盖章）申报注意事项：1、此表一式 2 份，申报时提供 1 寸标准照片

特殊门诊审批表

南充市医疗保险特殊门诊申请表备注：.报销时间：两定单位购药即时报销，医保局每年月日至月日报销；.报销资料：两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销，医保局需发票（不得刷医保卡）、发药清单、身份证和银行账号复印件。联系电话：。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医

请求办理特殊门诊的申请报告县医保中心领导：我叫xxx，女，现年57岁，县国土局退休干部，本人在xxxx年xx月份得病在xxxxx医院住院近一个月，被诊断有心脑血管疾病，高血压100—160，腰间盘突出，脂肪肝，胆结石，眩晕症多种病，身体需长期服药治疗，去年我享受了特殊门诊药费报销的关爱，本人表示感谢，因身体多种疾病，仍需长期服药治疗，为此特报告请求领导为本人

WORD 格式专业资料整理乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档 □二档）姓名 性别年龄岁单位或住址参 保 身份证号码 人 申 申报疾病请病史陈述联系 电话 拟诊 医院（照片）拟初审意见诊 医 院 意 见治疗方案病种医保批准治疗药 经办品类别机构未批准原因审批 意见审批日期申报注意事项：申请时间： 年 月 日签字：（盖章）

德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表2

关于办理特殊门诊的申请报告市医保局领导同志：我叫李健，是原涟邵焦化厂职工，年龄39岁，因脑外伤后综合征、冠心病、L1椎体压缩性骨折、下肢静脉曲张等疾病，于2012年2月在娄底市中医院住院治疗20天，虽然有所好转，但仍然得卧床休养，且得后续长期用药治疗。因工资不高，经济负担很重，今特申请办理特殊门诊。请领导给予批准办理为感！报告人：李健2013年6月3日

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表表号：成医险表6

南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表说明：.审核表后需附二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（小于纸张的疾病证明书请粘贴至本表格背面）、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验单和辅助检查单；.本表一个病种一份，评审结束后由社会保险经办机构留存；.各定点医疗机构于每月日前将本表及相关材料送社会保险经办机构进行评审认定。.参保人员从认定为门诊特殊慢性病

附件1新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以

荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表备注：1.诊断医师应如实描述病情，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的要承担相应责任。2.申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果，社保卡或身份证复印件。3.患两种或两种以上疾病的就高申报一种。4.肾功衰透析、器官移植术后及肿瘤放化疗患者需提供个人医疗保险缴费证明。X

乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）申报注意事项：1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。2、“参保人申请”栏由申报人填写。3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B 类）不能同时享受）。- 1 -

基本医疗保险特殊病种门诊医疗申请表一式二份

竭诚为您提供优质文档/双击可除特殊门诊申请报告篇一：请求申请特殊门诊的报告请求申请特殊门诊的报告尊敬的市医保处领导：我叫李银玉，今年51岁，属灵活就业参保人员，今年4月检查，患有宫颈癌疾病，几个月来的治疗，就手术和化疗就用了十几万元治疗费，对于我们俩口子下岗多年的下岗家庭来讲，无力承担，靠从亲朋好友借钱，才完成手术治疗，负债累累。目前每月需一千多元药物治疗，

门诊特殊病申请表