WORD格式城镇职工基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗申请汇总表填报单位（档案代理机构）：序号姓名性别在职或退休参检病种个人电脑编码检查结果备注填表人：联系电话：填表日期：专业资料整理

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表2、此表涂改无效。

乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）姓名性别年龄岁单位或住址参保身份证号码联系电话（照片）人申请申报疾病拟诊医院病史陈述申请时间：年月日拟诊医院意见初审意见治疗方案签字：（盖章）病种医保批准治疗药经办品类别机构未批准原因审批意见审批日期年月日（盖章）申报注意事项：1、此表一式 2 份，申报时提供 1 寸标准照片

合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医

请求办理特殊门诊的申请报告县医保中心领导：我叫xxx，女，现年57岁，县国土局退休干部，本人在xxxx年xx月份得病在xxxxx医院住院近一个月，被诊断有心脑血管疾病，高血压100—160，腰间盘突出，脂肪肝，胆结石，眩晕症多种病，身体需长期服药治疗，去年我享受了特殊门诊药费报销的关爱，本人表示感谢，因身体多种疾病，仍需长期服药治疗，为此特报告请求领导为本人

WORD 格式专业资料整理乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档 □二档）姓名 性别年龄岁单位或住址参 保 身份证号码 人 申 申报疾病请病史陈述联系 电话 拟诊 医院（照片）拟初审意见诊 医 院 意 见治疗方案病种医保批准治疗药 经办品类别机构未批准原因审批 意见审批日期申报注意事项：申请时间： 年 月 日签字：（盖章）

德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表2

门诊特殊病种申请表

梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表姓名性别年龄身份证号码单位名称（或村镇）详细住址医疗类别职工医保居民医保同时患有病种申请病种联系电话固定电话：手机号码：病情摘要科室：医师签名：年月日医务科意见（盖章）签名：年月日社保局审核意见经审核，符合门诊特定病种条件，年度限额为：元。（盖章）经办：复核：审批：年月日说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病

附件8：攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病外购药申请表

附件1新型农村合作医疗门诊特殊病种申请表说明：1、此表一式贰份，一份留区新农合中心备案，一份交患者作为报销依据。2、办理特殊门诊审批同时须附：①门诊病历或出院小结②近期两个月内的检查和化验报告单③疾病证明书④身份证复印件⑤医疗证及缴费发票或社保卡。3、参合人员可根据就诊需要选择1-2家定点医疗机构4、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病可由乡镇卫生院具有主治医师资格以

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金

城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表表号：成医险表6

城镇职工特殊病门诊申请表格集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表a、冠心病g、恶性肿瘤m、肝豆状核变性s、慢性肾功能不全b、精神病h、肾移植手术后n、慢性心力衰竭t、肝移植术后c、高血压三期i、类风湿关节炎o、癫痫u、造血干细胞移植术后d、肝硬化j、系统性红斑狼疮p、膀胱肿瘤（灌注治

南宁市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表说明：.审核表后需附二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书（小于纸张的疾病证明书请粘贴至本表格背面）、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验单和辅助检查单；.本表一个病种一份，评审结束后由社会保险经办机构留存；.各定点医疗机构于每月日前将本表及相关材料送社会保险经办机构进行评审认定。.参保人员从认定为门诊特殊慢性病

乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）申报注意事项：1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。2、“参保人申请”栏由申报人填写。3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B 类）不能同时享受）。- 1 -

特殊疾病申请表

门诊特殊病种审批表说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾病证明材料。每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已

茂名市基本医疗保险门诊特定病种申请表