南充市医疗保险特殊门诊申请表

一.基本原则：医院认定，医保批复，费用报销。

二.申请条件：符合《南充市特殊药品认定标准一览表》中所示医保支付适用范围、认定标准、所需证明材料、二甲及以上医院疾病诊断。

三.指标解释：1.治疗评估周期：一次治疗所需的天数，期满后需继续治疗的要进行疗效评估，重新申请治疗方案进入下一周期。

2.病史资料：有相应记录的疾病诊断证明书、病历资料（需加盖医院印章）。

3.不能手术：原发灶或转移病灶不能完成根治性手术。

包括以下四类：（1）初诊时只有原发病灶且不能手术；（2）初诊时原发病灶和转移病灶都不能手术；（3）初诊时原发病灶或者转移病灶可以行减瘤术的患者，术后原发病灶或者转移病灶在影像学上仍可见残留病灶且不能手术；（4）既往原发病灶手术切除过，用药治疗时已经复发或者转移且不能手术。

4.恶性肿瘤：原发病灶纳入认定范围，转移病灶不纳入认定范围。

5.一个病种只能选择一种药品纳入认定范围：治疗两个原发病灶按费用高的一种药品纳入认定范围。

四、申请流程：到川北医学院附院或市中心医院的医保办领取认定表，由《南充市特殊药品认定标准一览表》所列认定医生进行认定并填写认定表，医院医保办盖章，备齐资料向参保地医保局申请。

补报以前费用申请时提交第一次使用的发票复印件、处方或医院发药清单、药店收银小票复印件。

长期居住市外一年以上且在参保地医保局备案的，可选择省内当地人社确定的三级甲等认定机构进行认定。

五、报销政策： 1.20种谈判药品"2个封顶线"——基金支付纳入基本医疗保险封顶线累计计算；20种谈判药品12个月内最高支付限额职工医保不超过10万元，居民医保不超过 7万元，年内待遇享受期不足一年的按实际月数计算。

20种谈判药品职工医保支付比例60%，居民医保支付比例45%。

2. 7种高值药品实行医保最高结算限价，超出限价的部分属于自费。

以下费用基金不予支付：接受捐赠的药品；未按规定进行认定、治疗、购药、申报；未经参保地医保经办机构审核批复；超出参保地医保经办机构批复范围；超出"2个封顶线"；超出患者生存期。

基本医疗保险特殊疾病门诊审批表说明：1、将有效申办资料附此表后。

2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。

3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。

5、周一及周五，正常工作日办理。

6、特殊门诊办理须知续后。

申办特殊门诊须知1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；2、糖尿病伴并发症；3、肺源性心脏病；4、慢性活动性肝炎、肝硬化；5、类风湿性关节炎（活动期）；6、重型系统性红斑狼疮；7、再生障碍性贫血；8、重症帕金森氏病；9、慢性心力衰竭）；10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。

11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；17、精神分裂症；18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。

特殊病种证申请流程范本
申请人姓名：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
联系电话：[联系电话]
疾病名称：[疾病名称]
诊断医院：[诊断医院名称]
诊断时间：[诊断时间]
申请理由：[简要说明申请特殊病种证的原因]
提交材料清单：
病历复印件
诊断证明原件
医疗费用清单
申请人签名：[申请人姓名]
申请日期：[申请日期]
注意事项：
填写申请表时，请确保信息真实、准确、完整。

提交的材料必须齐全、清晰，如有缺失或不清楚可能会影响申请进度。

申请过程中如有疑问，请及时咨询相关部门或工作人员。

附则：
本范本的解释权归相关部门所有。

如范本内容与实际政策法规不符，以实际政策法规为准。

本范本可根据实际情况进行调整和修改。

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.。

申请医保特殊报销申请书
尊敬的医保管理部门：
您好！
我是参保人[您的全名]，身份证号码为[您的身份证号码]，目前居住在[您的具体住址]。

因我近期在医疗治疗过程中遇到特殊情况，现依据国家相关医保政策规定，特向贵部门提出医保特殊报销申请。

一、病情及治疗概述
我因患有[具体疾病名称]，于[入院时间]入住[医院名称]接受治疗。

在治疗过程中，我遵循医嘱，积极配合各项检查和治疗措施。

然而，由于我的病情较为特殊，治疗过程中使用了部分非医保目录内的药品和诊疗项目，这些费用对我个人及家庭造成了较大的经济压力。

二、申请报销的项目及费用
经过详细核算，我在本次治疗过程中产生的非医保目录内的药品和诊疗项目费用共计[具体金额]元。

具体明细如下：
1. 药品费用：包括[药品名称一]、[药品名称二]等，共计[药品费用金额]元。

2. 诊疗项目费用：包括[诊疗项目一]、[诊疗项目二]等，共计[诊疗项目费用金额]元。

三、申请理由及依据
我深知医保制度对于保障人民健康、减轻经济负担的重要性。

然而，由于我的病情特殊，需要使用部分非医保目录内的药品和诊疗项目。

这些药品和诊疗项目虽不在医保目录内，但对于我的病情治疗具有关键作用。

因此，我恳请贵部门能够充分考虑我的实际情况，依据国家相关医保政策规定，给予我特殊报销的待遇。

四、承诺与保证
我郑重承诺，本次申请所提供的所有材料均真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。

同时，我将严格遵守医保制度的相关规定，积极配合贵部门的审核工作。

再次感谢您的关注与支持！
此致
敬礼！
申请人：[您的全名]
申请日期：[填写日期]。

职工特定门诊申请书模板：尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是某某公司的职工，因患有一种/多种特定疾病，需要申请特定门诊治疗。

特此向贵机构提交我的特定门诊申请书，请您予以审批。

一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：XXXX年XX月XX日4. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX5. 参加工作时间：XXXX年XX月XX日6. 单位名称：某某公司7. 单位地址：XXXXXXXXXXXXXXXX8. 联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、疾病情况1. 疾病名称：某某病2. 诊断医院：某某医院3. 诊断时间：XXXX年XX月XX日4. 病情描述：根据医生的诊断，我患有某某病，需要定期进行门诊治疗。

三、申请理由1. 根据贵机构的相关规定，我已经参加职工医疗保险一年以上，符合申请特定门诊的条件。

2. 我的病情需要长期门诊治疗，且治疗费用较高，希望通过申请特定门诊，减轻我的经济负担。

3. 我承诺按照贵机构的要求，提供真实的疾病资料和治疗情况，遵守医疗保险的规定。

四、申请材料1. 《职工特定门诊申请书》2. 患者本人身份证复印件3. 就医相关资料：包括疾病证明、住院病历复印件、相关病历复印件、相关检查报告、门诊病历等。

五、申请方式1. 我将通过邮寄方式，将申请材料寄至贵机构指定的地址。

2. 同时，我也会亲自前往贵机构提交申请材料，以便更快的得到审批结果。

六、申请时间我于XXXX年XX月XX日提交特定门诊申请书，请求贵机构在收到申请材料后，尽快进行审批。

七、联系方式如有任何疑问，请随时通过以下方式与我联系：联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXXXXXXXX特此申请！申请人签名：________________申请日期：XXXX年XX月XX日注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人情况和当地医疗保险政策进行修改。

请在提交申请前，详细咨询当地医疗保险经办机构，了解具体的申请流程和材料要求。

居民医保申请特殊门诊申请流程
（1）填写申请表：参保人可到参保所在地社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取《城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》，也可在人社局网站下载中心下载。

（2）临床医师鉴定和医院确认：《城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》填好后，还需由本市二类以上定点医院两名中级以上职称临床医师审核申请资料，提出审定意见。

符合享受门诊特定病种条件的，医院加盖公章确认。

（3）申请及审核：经医院临床医师鉴定和医院确认符合条件的，向参保所在地社保经办机构申请。

各社保分局受理申请后，市区的送市社保局审批，五县（市）的直接由五县（市）社保经办机构审批，并录入社保信息系统。

（4）办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经办机构办理《城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。

【申请人信息】姓名：性别：就诊人姓名：医保卡号：所在单位：所在科室：家庭住址：【费用明细】费用类别：门诊医疗费费用项目费用金额（元）诊查费 xxx检查费 xxx化验费 xxx治疗费 xxx西药费 xxx中药费 xxx其他费用 xxx总费用总金额【申请说明】尊敬的医保管理中心：您好！我是上述申请人的家属，现向您申请2024年03月门诊统筹报销。

以下是具体的申请说明：一、申请理由近期，申请人所患疾病需要进行门诊治疗，产生了一定的医疗费用，特此申请门诊统筹报销。

二、疾病诊断申请人所患疾病为（请在此处填写具体疾病名称），根据医生的检查和诊断结果，需要进行相应的门诊治疗。

三、费用明细本次门诊治疗所产生的费用明细如上表所示，总费用为总金额，共计xxx元。

四、费用说明1. 诊查费：根据医生的诊查需要支付的费用，共计xxx元。

2. 检查费：根据医生的检查要求支付的费用，共计xxx元。

3. 化验费：根据医生的化验要求支付的费用，共计xxx元。

4. 治疗费：根据医生的治疗方案支付的费用，共计xxx元。

5. 西药费：根据医生开具的西药处方支付的费用，共计xxx元。

6. 中药费：根据医生开具的中药处方支付的费用，共计xxx元。

7. 其他费用：本次门诊治疗过程中产生的其他费用，共计xxx元。

五、申请人承诺我保证所提供的信息是真实、准确、完整的，所提供的费用是属于本次门诊治疗产生的费用，并且未从其他途径得到报销。

如有违反，愿意承担相应的法律和经济责任。

六、附件清单1.就诊报告单、病历复印件2.医生处方复印件3.医保卡复印件【备注】【申请人签字】申请人签字：。

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