2019特殊疾病门诊申请表

植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移

安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称：
说明:
1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医保政策有关规定。

3.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

4.符合条件的参保人员，可在相应门特病种待遇认定有效期满前1月内，向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。

定点医疗机构应按本规程第十条规定办理。

续期有效期自前一有效期满后当日起，按自然日计算，到期自动终止。

5.参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的，应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。

门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按自然日计算，到期自动终止。

6.每认定一个门特病种，须填写一份《门诊特定病种待遇认定申请表》
7.此表可作为该参保人员到其他符合规定的定点医疗机构办理门特病种定点就医医院的办理凭证。

8.办理待遇续期须填写此表。

2019特殊疾病门诊申请表
WORD 格式
专业资料整理
乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保
□居民医保（□一档□二档）
姓名性别
年龄
岁
单位或住址
参保身份证号码人申申报疾病
请
病史陈述
联系电话拟诊医院
（照片）
拟
初审意见
诊医院意见
治疗方案
病种
医保
批准
治疗药经办
品类别
机构
未批准原因
审批意见
审批日期
申报注意事项：
申请时间：年月日
签字：
（盖章）
年月日（盖章）
1、此表一式 2份，申报时提供 1寸标准照片 3张。

2、“参保人申请”栏由申报人填写。

3 申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。

4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A 类）与恶性肿瘤放化疗期（ B
类）不能同时享受）。

-1-。

城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。

3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。

4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。

5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。

门诊特殊疾病鉴定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
工作单位：
疾病信息：
疾病名称：
疾病症状及表现：
疾病就诊日期：
已进行的初步治疗：
疾病是否连续发作：
疾病发作频率：
疾病发展情况：
疾病发作时间：
发作时症状及程度：
发作时持续时间：
发作后恢复时间：
近期的疾病状况如何？
家族病史：
有无家族中发生过类似疾病：
是否遗传性疾病：
申请理由：
请详细描述您为何需要进行门诊特殊疾病鉴定，以及此次鉴定对您的治疗和康复有何帮助。

申请人签名：
日期：
医生意见：
请医生根据疾病的症状和发展情况，提供专业观点并是否支持申请人进行门诊特殊疾病鉴定。

医生签名：
日期：
请将填写完整的门诊特殊疾病鉴定申请表，连同相关病史和检查结果一并提交至相关医疗机构的专科部门。

医生将根据申请人的病情，进行综合评估并作出相应的鉴定结果。

鉴定结果将有助于医生制定更准确的诊疗方案，以提升患者的治疗效果及康复质量。

注意事项：申请表必须完整填写，特别是个人信息和疾病信息部分，以确保鉴定结果的准确性。

申请鉴定的患者应提供尽可能完整的病史和检
查结果，以便医生做出准确的判断。

填写表格时请务必清楚、明确地陈述问题，并在需要时附上相关的医学报告、检验结果等材料。

漳州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表
姓名 身份证号码
工作单位
沈**
性别 * 年龄
* 联系电话 13600000***
3506*******
险种
□职工 □城乡居民
家庭住址
诏安县南诏镇********
申请门诊 特殊病种
（医生填写）
病摘要（诊断依据）：
（医生填写）
专科副主任或主任医师签名： *** 医院医保办或医务科（盖章）
年月日
参保人选择 1 的定点医院 2.
*****医院 *****医院
申请人： ***
医保经办机 构确认病种
经办：
审核：
备注：1.本表须二级及以上医院专科副主任及以上医生填写，高血压、糖尿病放宽至5年及以上主治 医师，医院医保办确认盖章；
2.可自行选择两家定点医院，年度内按所选的最高级别医院计算起付标准； 3.管理部联系电话：
直属2037207 芗城2966903 龙文2165522 龙海6538871 华安7365720 长泰8358058 漳浦3205593 云霄8522383 东山5835310 平和5217938 诏安3381858 南靖7825516
下载地址：

城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改无效。

鉴 定 须 知一、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。

2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。

3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底一寸照片两张。

二、透析患者所需材料：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

透析记录单、肾功能化验单（近期）。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。

4、近期免冠蓝底一寸照片两张。

三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。

（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。

3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。

4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底一寸照片两张。

6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。

7、报名方式：QQ群338562172。

四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待遇。

没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予保留，责任自负。

平顶山门诊特病申请表
1. 患者信息
•姓名：（填写患者姓名）
•性别：（填写患者性别）
•年龄：（填写患者年龄）
•联系电话：（填写患者联系电话）
•家庭住址：（填写患者家庭住址）
2. 特病信息
•特病名称：（填写特病名称）
•病情描述：（简要描述患者的病情）
•病史：（填写患者的病史，包括疾病发生的时间、病情发展情况等）•治疗经过：（填写患者的治疗经过，包括之前接受过的治疗方法和效果）•目前症状：（描述患者目前的症状和不适感受）
3. 诊断结果
•主治医生：（填写主治医生姓名）
•诊断结果：（填写医生对患者的诊断结果）
•治疗方案：（填写医生对患者的治疗方案）
4. 申请理由
（在此部分详细描述为何需要门诊特病申请，并列出申请的具体理由）
•（填写申请理由1）
•（填写申请理由2）
•（填写申请理由3）
•（填写申请理由4）
•（填写申请理由5）
5. 相关检查及报告
（在此部分列出患者近期进行的相关检查和检查结果）
•（填写检查项目1及结果）
•（填写检查项目2及结果）
•（填写检查项目3及结果）
•（填写检查项目4及结果）
6. 申请人信息
•姓名：（填写申请人姓名）
•职务：（填写申请人职务）
•联系电话：（填写申请人联系电话）
•申请日期：（填写申请日期）
以上为平顶山门诊特病申请表的内容，希望能够帮助到您。

如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。

初审
意见
经办人签名：年月日
评审专家委员会
意见
经专家评审，鉴定意见如下：
（）1.符合病种，建议纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。
（）2.需补充以下资料：
（）3.评审不通过，理由如下：
鉴定专家医师：主任委员签名：年月日
医保
核准
意见
符合特殊病种，核定门诊支付限额为元/年（元/月），支付比例为%。享受时间从年月日起至年月日
会同县医疗保障局监制
会同县基本医疗保险特殊病种门诊医疗
待遇审批（年审）表编号：
姓名
性别
年龄
身份证
号码
贴照片
所在单位
联系
电话
家庭详细
地址
申请
类别
初次申请（）追加病种（）
补充资料（）年审（）
申请特殊门诊疾病
申请
时间
年月日
人员类别
在职（）退休（）城乡居民（）
鉴定
时间
年月日时分
特殊病种
既往病史、
诊断依据、
诊断结论、
治疗方案
临床医师签名：科室负责人签名：年月日

门诊特殊疾病申请表姓名：性别：年龄：病历号：一、个人信息1.本人主诉：_____________2.病史概述：_____________3.现病史：_____________4.既往史（包括手术史、过敏史等）：_____________5.家族史：_____________6.生活方式：_____________7.近期身体状况：_____________二、病情描述1.详细描述目前的症状与体征，例如持续时间、程度变化等：_____________2.对症状进行自己的判断或诊断：_____________3.过去采取的治疗措施及效果：_____________4.其他检查结果或病情相关资料：_____________三、现病诊断与治疗需求1.目前疾病的诊断（如果已经有确切诊断）：_____________2.您认为目前最紧急解决的问题是什么？_____________3.是否需要进一步的检查或医疗操作？如果是，请具体描述：_____________四、过去治疗经历与效果1.列出您过去的治疗经历，包括用药、手术等：_____________2.过去治疗的效果如何？包括缓解、稳定、加重等：_____________3.目前您是否正在进行其他治疗？如果是，请列出：_____________五、申请本院特殊疾病门诊的原因1.请详细陈述您希望在本院特殊疾病门诊获得怎样的服务或治疗：_____________2.为什么选择本院特殊疾病门诊，您对本院有何期望？_____________3.您是否有其他特殊需求，例如需要特殊的医疗设备或药物？请详细描述：_____________六、其他相关信息1.您是否接受本院的研究或教学活动，例如参与临床试验或学术讲座？_____________2.是否愿意提供病历和医疗资料供医生参考并进行研究或教学？_____________3.您是否愿意接受其他治疗者的参与？例如其他医生或研究人员观察您的治疗过程？_____________七、申请人声明1.本人承诺提供的信息属实，如有虚假，愿意承担相应的后果。

门诊特殊病情和治疗计划申请表【模板】
申请人信息
姓名：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
身份证号：[申请人身份证号码]
病情描述
请在此简要描述申请人的病情，包括病症的名称、症状、以及已经接受的治疗情况]
治疗目标
请在此具体说明申请人希望通过治疗达到的目标和期望效果]
治疗计划
请在此详细列举申请人所建议的治疗计划，包括药物治疗、手术、康复训练等内容]
医疗记录
首次病发时间：[病情首次发作的时间]
曾就诊医院：[之前就诊的医院名称]
现在接受治疗的医院：[当前就诊的医院名称]
附件
相关检查报告单：[请在此列举已经进行的相关检查，如血液检查、影像学检查等，并标明报告单编号]
医生诊断证明：[请在此提供医生出具的诊断证明文件]
以上信息仅供参考，具体申请表格可根据实际情况进行调整。

以上为《门诊特殊病情和治疗计划申请表》的模板。

根据实际情况填写并附上相关附件，以便医生和相关部门了解申请人的病情和治疗计划，提供更为准确和有效的医疗服务。

基本医疗保险中医药治疗骨折特定病种门诊申请表
注：1、此表一式一份，审核制作特门卡后由社保局备案存档。

2、参保人因外伤导致上肢骨折或下肢骨折，在我市符合条件的定点医疗机构门诊采用中医药非手术治疗，如无第三方责任且不属于工伤的，可在定点医疗机构申请特定病种门诊资格，填写此表，并提交以下资料：身份证原件和复印件、1张小一寸近期免冠相片、疾病诊断证明书、门诊病历、X线或CT检查报告等相关资料，由定点医疗机构向辖区内社保局申请制作特门卡。

3、此表可使用A4规格纸张复印，复印件有效。

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。

地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。

3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。

鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。

5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。