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衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表单位名称：NO.①本表一式二份，医保科一份，医报中心一份。
②申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
③如有重要资料请自行备份。
④1寸彩色正面照片3张附件1：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报病种类别1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症，（2）脑栓塞后遗症（3）脑出血后遗症，（4）蛛网膜下腔出血后遗症；2、心血管疾病：（1）高血压Ⅲ期（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭；3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭（2）肾移植；4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风；5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）胃及十二指肠溃疡（5）慢性萎缩性胃炎；6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）白血病缓解期（3）特发性血小板减少性紫癜（4）骨髓增生异常综合症；7、中晚期癌症；8、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎；9、骨科疾病（1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄；10、严重精神病（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病①老年性痴呆②脑动脉硬化所致的精神病；11、周围血管疾病（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞；12、特殊型银屑病进行期（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病。
附件2：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病定点单位1、定点医疗机构哈励逊国际和平医院、衡水市第二人民医院、衡水市第三人民医院、衡水市第四人民医院、衡水市第五人民医院、衡水市中医院。
衡水市精神病院、衡水市复员退伍军人精神病院一分院可作为治疗精神疾病的定点医疗机构；第三水文工程地质大队温泉诊所、衡水平安医院、河北省深州监狱医院只可为本单位职工提供特殊疾病门诊服务。
2、定点零售药店衡水为民药房连锁有限公司为民药房总店衡水为民药房连锁有限公司为民药房民兴店衡水华威大药房有限责任公司华威大药房衡水人康医药连锁有限公司人康第三药房衡水人康医药连锁有限公司第十六药房衡水人康医药连锁有限公司第一药房衡水恒康医药连锁有限公司医药商场衡水恒康医药连锁有限公司和平药房年度衡水市基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表单位负责人：报表人：报表日期：单位联系电话：备注：①申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。
再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。
备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。
4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
特殊病种门诊补偿申请审批表
注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。
特殊门诊审批表范文
编号：
申请人：
申请日期：
被保险人：
申请人与被保险人关系：
医院名称：
科室名称：
就诊时间：
就诊医生：
就诊诊断：
申请理由：
备注：
审批人签字：
日期：
1.编号：每份特殊门诊审批表都需要有一个唯一的编号，以便于保险公司进行管理和记录。
2.申请人：填写申请特殊门诊审批的人的姓名。
3.申请日期：填写申请特殊门诊审批的日期。
4.被保险人：填写需要就诊的被保险人的姓名。
6.申请人与被保险人关系：填写申请人与被保险人的关系，如配偶、子女等。
7.医院名称：填写被保险人将要就诊的医院的名称。
8.科室名称：填写被保险人将要就诊的科室的名称。
9.就诊时间：填写被保险人将要就诊的日期和时间。
10.就诊医生：填写被保险人将要就诊的医生的姓名。
11.就诊诊断：填写被保险人的诊断结果，如疾病的名称、类型等。
12.申请理由：详细描述为什么需要特殊门诊审批，说明此次就诊的必要性和紧急性。
可以附上相关的医疗报告或证明文件。
13.特殊门诊审批结果：保险公司对申请进行审批后的结果，可以是“批准”或“拒绝”的文字说明。
14.备注：对特殊门诊审批结果进行补充说明或备注。
15.审批人签字：审批人对审批结果进行签字确认。
16.日期：填写审批人进行审批的日期。
特殊门诊审批表范文
一、特殊门诊审批表
病情分类：
申请单位：
诊疗项目：
申请日期：
申请人：
填写人：
审批历史：
审批类型：
审批人：
结果：
二、特殊门诊审批表说明
1、病情分类
病情分类是指在特殊门诊审批表中病情的定义和类型，通常包括慢性疾病、精神疾病、烧伤、抗癌等病症。
2、申请单位
申请单位是指申请特殊门诊审批的单位，通常为患者及其家属的签字或签章，申请特殊门诊审批时，必须按照有关规定填写申请单位的名称，以便统一核对。
3、诊疗项目
诊疗项目是指对特殊门诊审批病情进行分类的项目，可以定义为病情的鉴定、诊断、治疗、复查等项目。
4、申请日期
申请日期是指对特殊门诊审批的日期，申请日期是在本次审批中的重要标准，必须按照日期填写，在申请特殊门诊时，不要忽略申请日期，应该按照规定填写申请日期。
5、申请人
申请人是指在特殊门诊审批中，对其中一病情及其家属签字或签章的人，也有人称为申请单位，作为申请特殊门诊审批的重要依据，必须按照规定填写申请人，以便核对身份。
6、填写人。
基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
说明：
1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：
4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知
1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；
2、糖尿病伴并发症；
3、肺源性心脏病；
4、慢性活动性肝炎、肝硬化；
5、类风湿性关节炎（活动期）；
6、重型系统性红斑狼疮；
7、再生障碍性贫血；
8、重症帕金森氏病；
9、慢性心力衰竭）；
10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；
12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；
13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；
14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；
15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；
16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；
17、精神分裂症；
18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。
