基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
说明：
1、将有效申办资料附此表后。
2、此表由体检医院每月10前上报各县（区）医保局。
3、具体体检医院、时间，请各县（区）填写，县（区）咨询电话：
4、申办人员每月25日后携带医保证、医保卡到各县（区）医保局领取结果。
5、周一及周五，正常工作日办理。
6、特殊门诊办理须知续后。
申办特殊门诊须知
1、原发性高血压（属于高度危险组合极度危险组）；
2、糖尿病伴并发症；
3、肺源性心脏病；
4、慢性活动性肝炎、肝硬化；
5、类风湿性关节炎（活动期）；
6、重型系统性红斑狼疮；
7、再生障碍性贫血；
8、重症帕金森氏病；
9、慢性心力衰竭）；
10、癫痫；①提供近期三个月内有效住院病历复印件（加盖公章），②无近三个月内有效病历的到制定医院体检中心体检。
11、肿瘤患者的放疗、化疗（包括白血病需继续化疗者）如需门诊放、化疗者，全额自费在门诊放、化疗，然后携带门诊发票、处方、费用清单（加盖医院公章），持医保卡每半年或一年带至各区（县）医保局办理报销；
12、肾衰竭患者的透析（提供近期住院透析记录单）加盖医院公章；
13、器官移植患者的抗排异治疗提供器官移植手术的住院病历复印件（加盖医院公章）；
14、支气管哮喘（年有住院记录者），提供本年度住院病历复印件（加盖医院公章）；
15、急性心肌梗塞介入治疗术后，需长期药物治疗者，提供心脏介入手术时的住院病历复印件及手术记录（加盖医院公章）；
16、心脏瓣膜置换抗凝治疗，提供心脏瓣膜置换时的住院病历复印件（加盖医院公章）；
17、精神分裂症；
18、心境障碍（情感性精神障碍）①提供近期三个月病历资料，②或指定医院（兰大二院精神科、市第二人民医院）指定专家同时出具的诊断证明。