特殊门诊审批表

衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病审批表单位名称：NO.①本表一式二份，医保科一份，医报中心一份。

②申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。

③如有重要资料请自行备份。

④1寸彩色正面照片3张附件1：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报病种类别1、脑血管疾病：（1）脑血栓形成后遗症，（2）脑栓塞后遗症（3）脑出血后遗症，（4）蛛网膜下腔出血后遗症；2、心血管疾病：（1）高血压Ⅲ期（2）陈旧性心梗（3）慢性心力衰竭；3、泌尿系统疾病：（1）慢性肾功能衰竭（2）肾移植；4、代谢及营养性疾病：（1）糖尿病并发症（2）痛风；5、消化系统疾病：（1）慢性活动性肝炎（2）肝硬化（3）重型溃疡性结肠炎（4）胃及十二指肠溃疡（5）慢性萎缩性胃炎；6、血液系统疾病：（1）慢性再生障碍性贫血（2）白血病缓解期（3）特发性血小板减少性紫癜（4）骨髓增生异常综合症；7、中晚期癌症；8、免疫系统疾病：（1）系统性红斑狼疮（2）风湿性关节炎活动期（3）强直性脊柱炎；9、骨科疾病（1）股骨头坏死（2）颈腰椎管狭窄；10、严重精神病（1）精神分裂症（2）躁狂忧郁症（3）脑器质性精神病①老年性痴呆②脑动脉硬化所致的精神病；11、周围血管疾病（1）血栓闭塞性脉管炎营养障碍期和坏死期（2）动脉栓塞；12、特殊型银屑病进行期（1）关节型银屑病（2）红皮病型银屑病（3）脓包型银屑病。

附件2：衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病定点单位1、定点医疗机构哈励逊国际和平医院、衡水市第二人民医院、衡水市第三人民医院、衡水市第四人民医院、衡水市第五人民医院、衡水市中医院。

衡水市精神病院、衡水市复员退伍军人精神病院一分院可作为治疗精神疾病的定点医疗机构；第三水文工程地质大队温泉诊所、衡水平安医院、河北省深州监狱医院只可为本单位职工提供特殊疾病门诊服务。

2、定点零售药店衡水为民药房连锁有限公司为民药房总店衡水为民药房连锁有限公司为民药房民兴店衡水华威大药房有限责任公司华威大药房衡水人康医药连锁有限公司人康第三药房衡水人康医药连锁有限公司第十六药房衡水人康医药连锁有限公司第一药房衡水恒康医药连锁有限公司医药商场衡水恒康医药连锁有限公司和平药房年度衡水市基本医疗保险门诊特殊疾病单位汇总表单位负责人：报表人：报表日期：单位联系电话：备注：①申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。

附件：
1
、
2、3、哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表
首次申请须携带如下材料：⑴户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件；⑵疾病诊断证明； ⑶ 完整住院病历（加盖医院公章）；⑷ 相关辅助检查、检验(其中恶性肿瘤审批还需提供病理报告单〈加盖医院公章〉，血液〈腹膜〉透析、丙肝治疗需提供相关化验单)；⑸ 一寸照片四张。

再次审批须携带户口本、身份证原件和社会保障卡原件及复印件、社会保障卡原件及复印件、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批表》、《哈尔滨市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗证》。

备注：
本审批表由定点医疗机构填写，照片须加盖医院公章。

4本审批表一式三份，医疗保险经办机构、诊疗医院、申请人各存一份。

特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。

特殊病种门诊补偿申请审批表
注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。