特殊病种申请合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。
中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。
4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
特殊门诊申请表的填写方式特殊门诊申请表是患者在申请特殊门诊待遇时需要填写的重要文件。
正确、完整地填写申请表对于顺利获得特殊门诊资格至关重要。
下面，我们将详细介绍特殊门诊申请表的填写方式，帮助您顺利完成申请。
首先，在拿到特殊门诊申请表后，不要急于填写，先仔细阅读表格上的说明和要求。
这些说明通常会提供关于填写规范、所需材料以及申请流程的重要信息。
一般来说，申请表的开头部分会要求您填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。
请务必保证这些信息的准确性和完整性。
如果填写有误，可能会影响申请的审批进度甚至导致申请失败。
接下来是病情相关的信息。
这部分通常需要您详细描述所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院、主要症状、治疗经过等。
在填写疾病名称时，要使用医学术语，确保准确无误。
对于诊断时间和诊断医院，要提供确切的日期和医院名称。
在描述症状时，要尽量具体、清晰，例如疼痛的部位、性质、发作频率，或者其他不适的表现。
治疗经过方面，包括所接受的治疗方法（如手术、药物治疗、放疗、化疗等）、用药情况（药品名称、剂量、使用频率）以及治疗效果等。
然后是医生意见部分。
这通常需要您就诊的主治医生填写。
医生会根据您的病情和治疗情况，评估您是否符合特殊门诊的申请条件，并给出相应的意见和建议。
在找医生填写这部分之前，最好提前与医生沟通，让医生了解您的申请意图，以便医生能够准确、客观地填写。
申请表中可能还会涉及到一些与医疗费用相关的内容。
您需要填写预计的门诊治疗费用、已经发生的医疗费用以及费用的支付方式等。
在填写费用时，要尽量准确，并保留好相关的费用凭证，以备后续审核时需要。
此外，还有一些其他的信息可能需要您填写，比如您的工作单位、职业、家庭成员情况等。
这些信息虽然不是直接与病情相关，但可能会对申请的审批产生一定的影响，所以也要如实填写。
在填写申请表时，需要注意以下几点：1、字迹清晰、工整。
尽量使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔填写，避免使用铅笔或圆珠笔，以免字迹模糊或褪色。
