基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。

胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。

原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。

2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。

原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

3、门诊危重病抢救可临时申请登记。

南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

广元市职工基本医疗保险特殊病种疾病门诊治疗申报审批表
填报时间： 年 月 日
本人
申请
姓 名
性别
年龄
身份证号
在职□ 退休□
申请治疗病种
家庭住址
联系电话
医
院
意
见
诊 断
属特殊疾病门诊治疗第 类疾病
具体治疗项目
或
药品名称
医师签名：
年 月 日
医院签章：
年 月 日
单位
意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
医保机构审批意见
广元市医疗保险管理局制
新增 □ 档 案 号：
续办 □ 前次办理特殊门诊档案号：
经办人： 复核人：
（公章）
科室பைடு நூலகம்责人：审批时间：年 月 日
特别
提示
1.此表由申请人在特殊疾病门诊定点医院医保科（办）领取；
2.申报时需附相关病情证明材料；
3.本次申报批准后待遇享受有效期3年（自然年度），有效期满如需继续进行特殊疾病门诊治疗，请于 年 月至月凭相关病情复查资料到医保局进行申报。

基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种： □职工医保 □居民医保（□一档 □二档）
参
保
人
申
请
姓 名
性别
年龄
岁
（照片）
单位或住址
身份证号码
联系电话
申报疾病
拟诊医院
病史陈述
申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见
初初审意见
签字：
治疗方案
（盖章）
医保
经办
机构
审批
意见
批准
病种
治疗药
品类别
未批准原因
审批日期
年 月 日 （盖章）
申报注意事项：
1、此表一式2份，申报时提供1寸标准照片3张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以xx市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。

城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。

3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。

4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。

5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。

基本医疗保险门诊特殊病种确认表
高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章）;3、一寸彩色照片1张; 二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录；无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。

或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。

三、办理时间: 正常上班时间。

第二类病种
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日

2.此表格一式二份。
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症

2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”

城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表章节一：介绍本文档是针对城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗制度进行详细说明的一览表。

特殊病种门诊医疗制度是城镇职工基本医疗保险的一项重要内容，旨在为特殊病种患者提供优质的医疗保障和服务。

章节二：特殊病种认定⑴特殊病种的概念和特征⑵特殊病种认定的程序和条件⑶特殊病种认定的材料和申请流程章节三：特殊病种门诊医疗范围⑴门诊医疗费用的报销范围⑵特殊病种门诊医疗项目的具体明细⒊⑴治疗费用明细⒊⑵检查项目明细⒊⑶检验项目明细⒊⑷药品费用明细⒊⑸康复治疗及辅助器具费用明细章节四：特殊病种门诊医疗费用结算流程⑴医院门诊结算流程⑵特殊病种门诊医疗费用的报销流程⑶特殊病种门诊医疗费用的个人负担和报销比例章节五：特殊病种门诊医疗费用申报材料⑴门诊医疗费用申报表格⑵特殊病种门诊医疗费用申报材料的准备和递交流程章节六：法律法规及相关解释⑴城镇职工基本医疗保险相关法律法规⒍⑴《社会保险法》⒍⑵《城镇职工基本医疗保险管理办法》⒍⑶其他相关法规⑵特殊病种认定相关解释⒍⑴中国医师协会特殊病种管理办法⒍⑵其他相关解释章节七：附件附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文档涉及附件：附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文所涉及的法律名词及注释：社会保险法：指中华人民共和国现行有效的社会保险相关法律法规。

城镇职工基本医疗保险管理办法：指国家卫生健康委员会、财政部、人力资源社会保障部联合颁布的《城镇职工基本医疗保险管理办法》。

特殊病种认定：指经过一定程序和条件的审查认定，将特定病种纳入特殊病种范畴，并享受医疗保险的特殊政策和待遇。

2、治疗方案： 1、源自后内分泌治疗，已经内分泌治疗___年。
使用什么方案治疗，什么药物，药物用量以及治疗周期。
2、现需继续使用“法乐通”60mg ad×5年。
3、门诊定期复查，专科随诊。
主诊医师： 年 月 日
科主任意见：
签名： 年 月 日
医务科意见（客服中心办理、盖章）：
年 月 日
社会保险部门审批意见：
（盖章） 年 月 日
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表
（内分泌治疗申请表填写样例）
定点医疗机构名称：XX市中心人民医院
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保类别
职工医保□ 居民医保□
联系电话
职工单位
社保所属地区
临床诊断：右乳浸润性癌
申请病种：恶性肿瘤（内分泌治疗）
注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告；乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果；前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。
一、病情摘要： 患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术，病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块，乳腺浸润性微乳头状癌（组织学Ⅱ级，可见脉管癌栓，未见神经束莫侵犯）。免疫组化：ER约100%中-强。PR约100%中-强（↑），CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面（+），D2-40及CD34示脉管（+），P63肌上皮（一），P53（一），Ki-67index约40%。2、（右侧乳房大体）送检乳腺大体，原手术切口周围见癌组织残留，并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管，皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测：阳性。

初审
意见
经办人签名：年月日
评审专家委员会
意见
经专家评审，鉴定意见如下：
（）1.符合病种，建议纳入医疗保险特殊病种门诊医疗管理。
（）2.需补充以下资料：
（）3.评审不通过，理由如下：
鉴定专家医师：主任委员签名：年月日
医保
核准
意见
符合特殊病种，核定门诊支付限额为元/年（元/月），支付比例为%。享受时间从年月日起至年月日
会同县医疗保障局监制
会同县基本医疗保险特殊病种门诊医疗
待遇审批（年审）表编号：
姓名
性别
年龄
身份证
号码
贴照片
所在单位
联系
电话
家庭详细
地址
申请
类别
初次申请（）追加病种（）
补充资料（）年审（）
申请特殊门诊疾病
申请
时间
年月日
人员类别
在职（）退休（）城乡居民（）
鉴定
时间
年月日时分
特殊病种
既往病史、
诊断依据、
诊断结论、
治疗方案
临床医师签名：科室负责人签名：年月日

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。

一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。

初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。

经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。

三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。

该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。

2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。

为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。

3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。

我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。

四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。

五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。

六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。

2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。

2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。

3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。

本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。

如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。

合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：（1）冠心病（8）肾移植手术后（15）癫痫（22）前列腺癌（内分泌治疗）（2）精神病（9）类风湿关节炎（16）膀胱肿瘤（灌注治疗）（23）再生障碍性贫血（3）高血压三期（10）系统性红斑狼疮（17）甲状腺功能亢进（24）冠脉支架植入术后（仅限职工）（4）肝硬化（11）帕金森综合症（18）丙型肝炎（25）（5）糖尿病（12）乳腺癌（内分泌治疗）（19）慢性肾功能不全（26）慢性乙型肝炎（6）肾透析13）肝豆状核变性（20）肝移植术后（27）血友病（仅限居民）（7）恶性肿瘤（14）慢性心力衰竭（21）造血干细胞移植术后（28）小儿脑瘫（仅限居民）2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告，报市医保中心特殊病管理科。

合肥市基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市人力资源和社会保障局网站下载，网址），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报送合肥市医保中心特殊病管理科。

地址：庐江路与金寨路交叉口合肥市人力资源和社会保障局（老局）三楼，电话：6。

3、合肥市医保中心定期组织（每3 个月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会鉴定专家，按照《合肥市基本医疗保险门诊特殊病准入标准》对参保人员报送的申请材料进行鉴定。

鉴定专家从专家库中随机抽取，组成鉴定专家组。

4、专家组成员现场鉴定，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病准入标准的，由合肥市医保中心特殊病管理科办理《特殊病门诊医疗卡》；经鉴定不符合特殊病准入标准的，申报材料退还本人。

5、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院指定专家门诊进行检查，并将有关检查结果尽快提交合肥市医保中心特殊病管理科。

病种一：______________________
病Байду номын сангаас二：__________________________________________定额：
从20___年___月___日——开始享受待遇
（盖章） 经办人签名：
负责人签名：
年月日
填写说明：1.申请人提供疾病证明、出院记录及门诊病历、相关检查及化验结果等；恶 性肿瘤患者 还应提供放、化疗方案。身份证复印件。一寸相片2张。
2.本表填写一式二份 ：社保经办机构、定点医疗机构各存一份。
姓名
海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表
性别
年龄
申报时间： 人员类别
年月日
身份证号码 家庭住址
社保个人编码
贴照片处
工作单位
联系电话
住院治疗医院
科别
住院号
出院日期
申报疾病 1.
2.
申请门诊治疗医院 病情摘要：
病人（或亲属）签名 医院医保办审核意见：
医师签名：
年
月
日
（签章） 年
月
日
社保经办机构医保部门意见： 符合门诊特殊病种目录，同意门诊治疗，批准病种如下：