基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。

３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。

７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。

胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。

９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。

10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。

原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。

2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。

原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

3、门诊危重病抢救可临时申请登记。

南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。

癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。

城镇职工特殊病门诊申请表Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗）e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：）。

3、市医保中心定期组织（每3月组织一次）市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》从专家库中随机抽取3名专家组成专家组进行鉴定。

4、在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10个工作日内将有关检查结果提交鉴定办公室。

5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。

经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5个工作日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。

基本医疗保险门诊特殊病种确认表
高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副主任）专科医师填写及医务科盖章）;3、一寸彩色照片1张; 二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录；无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单。

或诊断本病的金标准：肝活细胞检查见假小叶形成的病理报告单。

三、办理时间: 正常上班时间。

城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表章节一：介绍本文档是针对城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗制度进行详细说明的一览表。

特殊病种门诊医疗制度是城镇职工基本医疗保险的一项重要内容，旨在为特殊病种患者提供优质的医疗保障和服务。

章节二：特殊病种认定⑴特殊病种的概念和特征⑵特殊病种认定的程序和条件⑶特殊病种认定的材料和申请流程章节三：特殊病种门诊医疗范围⑴门诊医疗费用的报销范围⑵特殊病种门诊医疗项目的具体明细⒊⑴治疗费用明细⒊⑵检查项目明细⒊⑶检验项目明细⒊⑷药品费用明细⒊⑸康复治疗及辅助器具费用明细章节四：特殊病种门诊医疗费用结算流程⑴医院门诊结算流程⑵特殊病种门诊医疗费用的报销流程⑶特殊病种门诊医疗费用的个人负担和报销比例章节五：特殊病种门诊医疗费用申报材料⑴门诊医疗费用申报表格⑵特殊病种门诊医疗费用申报材料的准备和递交流程章节六：法律法规及相关解释⑴城镇职工基本医疗保险相关法律法规⒍⑴《社会保险法》⒍⑵《城镇职工基本医疗保险管理办法》⒍⑶其他相关法规⑵特殊病种认定相关解释⒍⑴中国医师协会特殊病种管理办法⒍⑵其他相关解释章节七：附件附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文档涉及附件：附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文所涉及的法律名词及注释：社会保险法：指中华人民共和国现行有效的社会保险相关法律法规。

城镇职工基本医疗保险管理办法：指国家卫生健康委员会、财政部、人力资源社会保障部联合颁布的《城镇职工基本医疗保险管理办法》。

特殊病种认定：指经过一定程序和条件的审查认定，将特定病种纳入特殊病种范畴，并享受医疗保险的特殊政策和待遇。