荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表

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荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表

备注：1.诊断医师应如实描述病情，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的要承担相应责任。

2.申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果，社保卡或

身份证复印件。

3.患两种或两种以上疾病的就高申报一种。

4.肾功衰透析、器官移植术后及肿瘤放化疗患者需提供个人医疗保险缴费

证明。

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