附件3：预防接种人员资格证申请表*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政区域国家代码，第7—10位为顺序码1

郧西县妇幼保健院预防接种门诊申请书郧西县卫计局、疾控中心：我院儿保科预防接种门诊在县卫计局的大力支持和疾控中心的精心指导下，精心策划，积极筹建，规范运转，主要负责我县儿童一类、二类疫苗的预防接种工作。门诊的布局、设备、人员等均严格按照《湖北省规范化接种门诊标准》进行建设。室内环境优美，布置了儿童喜爱的图片，为儿童营造温馨舒适的接种环境。流程设置合理，保证了为

附件4入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫

长沙县预防接种单位换证申请表申报单位（章）申报时间填表说明1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假需

预防接种资格证书申请存根姓名：单位：预防接种资格证书考试（核）结果：预防接种资格证书编号：发证单位：发证时间：预防接种资格证书申请表县（市、区）乡（镇）村（居委会）预防接种单位资格申请表责任区片（图或描述）

精品文档附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有

昌黎县预防接种人员资格申请表注：申请表填写一式二份，推荐单位、县卫计局各存一份欢迎您的下载，资料仅供参考!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求

德XX区预防接种单位一览表

附件1

预防接种门诊申请书尊敬的卫生局领导：我是xxx，毕业于xxx卫校，就职于xx镇xx村第二卫生所，从事医疗、预防接种工作。参加防疫工作30多年来，从未发生过任何医疗事故。今为进一步把防疫工作做好，特向xx县卫生局主管部门申请“儿童预防接种门诊点”，请予批准。申请后，本人将遵纪守法，按预防接种的管理条例不折不扣完成好xx镇卫生院下发的各项任务，做一名合格的乡村医

预防接种门诊申请书郧西县妇幼保健院预防接种门诊申请书郧西县卫计局、疾控中心：我院儿保科预防接种门诊在县卫计局的大力支持和疾控中心的精心指导下，精心策划，积极筹建，规范运转，主要负责我县儿童一类、二类疫苗的预防接种工作。门诊的布局、设备、人员等均严格按照《湖北省规范化接种门诊标准》进行建设。室内环境优美，布置了儿童喜爱的图片，为儿童营造温馨舒适的接种环境。流程

刚察县卫生和计划生育局附件3：预防接种人员资格证申请表姓名性别出生 年月职务职称专职/ 兼职专业学 历பைடு நூலகம்何年何月毕业于何 学校参加工 作年月从事免疫 接种工作年

年级： 家长 联系电 话 是 否 有 接 是 否 全 程 卡 介 苗 乙肝疫苗 1 2 3Βιβλιοθήκη Baidu班级： 脊灰疫苗 1 2 3 4登记人： 百白破疫苗 1

入学儿童预防接种证查验工作登记表查验证的学校名称:查验人员:查验儿童所在班级:注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画V,没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。入托、入学查验接种证工作统计表填报单位：填报人：填报时间：年月日注：卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工

.附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定

附件4：大荔县入托入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构/学校、接种单位通用）是否需要补证/补种栏，需要补证或补种时打勾“√”，不需要补证或补种时打叉“×”。需要补证/补种时，还需要在相应的疫苗接种记录栏填写预约日期，以便督促儿童按预约时间接种疫苗。2、接种单位用该表在查验儿童预防接种证时进行登记，首先查验是否有预防接种证，有接种证时，核查儿童出生日期及接种

入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表附件1入托、入学查验接种证工作统计表填报单位：填报人：填报时间：年月日注:本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；附件2入托、入学查验接种证工作统计表填报单位： _______

附件1：卫健申字（）第号预防接种工作单位资质申请表申请单位名称（公章）：法定代表人：填表日期：年月日填写说明1、本申请表由申请预防接种工作资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、呈报申请表时，须同时提交相关材料。4、申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份

疫苗接种登记表（接种单位填写）注：1、以托幼机构和学校进行统计；2、托幼机构和学校要分开汇总；3、在每周日下午4点前将接种数据上报县疾控中心。

预防接种单位认定申报表