长沙县预防接种单位换证申请表
申报单位（章）
申报时间
填表说明
1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。
3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。
4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。
5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假需承担相应责任。
医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制 附表2-2: 医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营⑵集体经济经营⑶私营⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属关系⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码□□□□□□ 电话
传真法主姓名性别□男□女姓名性别□男□女 定要出生年月专业出生年月专业代负职务职 称职务职称表责最高学历最高学历人人占地建筑建 筑面积中222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务 方式□门诊□急诊□住院□ 家庭病床□巡诊□其他床位 数牙科诊椅数备注 附表2-3: 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师住院医师医士 医生主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂 士药剂人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师 护士护理护理人员放射主任技师副主任技师主管技师 技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师 技术员技术人员研究员副研究员助理研究员实习研究 员研究人员教授副教授讲师助教教学人员高 级会计师会计师助理会计师会计员财会人员管理人员 营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医 生村卫生员 附表2-4: 仪器设备情况名称数量名称数量⑴伽玛刀（10）r-照相机⑵核磁共振成像仪MR(I) （11） 体外循环机大⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用）型⑷头部
附件3 预防接种单位报废疫苗管理制度 1.报废疫苗，包括包装无法识别、超过有效期、储存温度异常且经评估不得使用和来源不明疫苗。 2.必须指定专人负责管理报废疫苗。疫苗领用严格按计划和“先进先出，近效期先出”原则，尽量避免浪费。 3.报废疫苗，不得存放预防接种单位冷链设备中。 4.预防接种单位按月盘点库存疫苗，发现超过有效期等报废疫苗时，必须立即清点、隔离、登记、封存，当场填写《预防接种单位生物制品报废登记表》，落实“双人双签字”要求。 5.严格执行过期疫苗月报告、零报告制度，必须每月盘点库存疫苗，填写《过期疫苗月报（零报）表》，次月5日前预防接种单位上报辖区县级卫生健康部门，县级卫生健康部门每月7日前汇总上报设区市卫生健康部门，设区市每月10日前汇总上报省卫生健康委。无过期疫苗的“零报告”。 6.报废疫苗，按月逐级上报。其中第一类疫苗逐级报至省级疾病预防控制机构，第二类疫苗报至县级疾病预防控制机构。 7.报废疫苗，必须放入医疗废物专用包装袋或容器，使用有效封口，盛装量不得超过容量的3/4。每个包装物、容器必须标注“红色警示标志”和“中文标签”。中文标签内容包括：报废疫
苗产生单位、产生日期、类别、经手人姓名及需要特别说明事项等。 8.报废疫苗，必须安全储存专用区域；专用区域，必须明显标识，确保报废疫苗存放安全。 9.接种单位发现报废疫苗，最长不得超过5个工作日，采用专门车辆常温运至县级疾病预防控制机构；如用疫苗运输车常温回收时，同车不得搭载效期内疫苗；运送前必须清点报废疫苗并准确填写《预防接种单位报废生物制品转运单》；交接时接种单位和县级疾病预防控制机构人员分别签字确认，一式两份，一份留存县级疾病预防控制机构，一份留存接种单位。 10.发现、隔离、转运报废疫苗当日，其相关信息必须录入“江苏省预防接种综合服务管理信息系统”中“疫苗管理子系统”，同时登记账册，确保报废疫苗数量、账册信息、系统信息一致。 11.报废疫苗登记、转运等相关记录须至少保存5年。 12.接种单位其它报废生物制品参照执行本制度。 附：过期疫苗月报（零报）表
**县预防接种人员培训试卷 工作单位：姓名：分数： 一、多选题（每题2分，共计50分） 1、接种前将疫苗从冷藏容器内取出，核对接种疫苗的品种，检查疫苗外观质量，疫苗出现下列哪些情况（ ABCDEFG ）一律不得使用。 A过期、B变色、C污染、D发霉、E有摇不散凝块或异物，F无标签或标签不清，G安瓿有裂纹 2、接种工作人员在接种操作前应再次查验核对（ ABC ），无误后予以接种。 A受种者姓名、B预防接种证、C接种凭证和本次接种的疫苗品种， 3、接种疫苗选择接种部位时注意避开（ ABCDE ） A疤痕、B炎症、C硬结D皮肤病变处E、旧针眼处 4、接种前应准备的药品、器械有（ ABCDE ） A、75%乙醇（95%乙醇）、镊子 B、棉球杯（缸）、无菌干棉球或棉签 C、治疗盘、体温表、听诊器、压舌板、血压计 D、1:1 000肾上腺素 E、注射器毁型装置或安全盒、污物桶等。 5、接种工作人员在实施接种前，告知受种者或监护人（ AC ），告知可采取口头或文字方式 A、所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应 C、注意事项 B及第二类疫苗的接种服务价格 6、AEFI（疑似预防接种异常反应）按发生原因分为（ ABCDEF ）： A、不良反应（包括一般反应和异常反应） B、疫苗质量事故 C、实施差错事故 D、偶合症、 E、心因性反应 F、不明原因反应。 7、在接种场所显着位置公示相关资料,包括（ ABCDE ）： A、预防接种工作流程； B、疫苗的品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌、不良反应、注意事项， C、以及第二类疫苗的接种服务价格等； D、接种服务咨询电话； E、宣传资料。 8、AEFI报告内容（ ABCDEF ）： A、性别，姓名，出生日期 B、儿童监护人姓名，现住址 C、接种疫苗名称，剂次，接种时间 D、发生反应日期，发生人数，主要临床经过 E、就诊单位，临床诊断 F、报告单位，报告人，报告日期。 9、AEFI报告实行属地化管理。责任报告人发现AEFI后应填写"AEFI登记表"，AEFI的责任报告人包括（ ABC ）： A、医疗机构工作人员 B、接种单位工作人员 C、疾病预防控制机构执行职务的人员 10、疫苗的储存要求有（ ABCD ） A、疫苗应按品种、批号分类码放 B、冷库和大容量冰箱存放疫苗时，底部应留有一定的空间 C、疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙 D、疫苗不应放置冰箱门内搁架上。 11、接种单位在接收疫苗时应核对和记录的内容有（ ABCDEFG ） A、疫苗品种、剂型 B、批准文号 C、数量、规格 D、批号、有效期 E、温度记录 F、供货单位 G、生产厂商 12、免疫程序指对某一特定人群（如儿童）预防相应传染病需要接种疫苗的（ ABCDEF ）及有关要求所作的具体规定。 A种类 B、时间 C、剂次 D、次序 E、剂量 F、部位 13、冷链设备、设施包括（ ABCDE ） A冷藏车 B、疫苗运输车 C、冷库、冰箱、冷藏箱 D、冷藏包、冰排 E、安置设备的房屋等 14、疫苗的分发领取原则（ ABCD ） A先短效期、后长效期 B先产先出 C、先进先出 D、近效期先出 15、AEFI调查内容（ ABCDE ） A、基本情况、既往史 B、可疑疫苗情况，稀释液情况 C、注射器情况，接种实施情况 D、临床情况 E、其它有关情况，诊断或鉴定结论。 16、狂犬病暴露被动免疫制剂注射应用人群有（ ABC ） A、Ⅲ级暴露者 B、免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者； C、Ⅱ级暴露但暴露部位位于头面部者、且致伤动
预防接种考试题及答案 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
医院预防接种考试题 姓名：分数： 一、单选题（每题2分，共50分） 1、基础免疫要求在（）内完成。 A、7岁 B、1岁半 C、24个月 D、12月龄 2.预防接种实行居住地管理，户籍在外县、在暂居地居住满（）的≤7周岁的儿童与本地儿童享受同样的接种服务。 A、1个月 B、3个月 C、6个月 D、12个月 3、疫苗在保、运输和使用的各个环节需要持续保冷，这一保冷系统称为（）。 A、计划免疫 B、冷链工程 C、扩大免疫规划 D、冷链系统 4、脊灰疫苗、百白破疫苗各剂次的间隔时间应（）天。 A、≥28 B、≤28 C、≥30 D、≤30 5、流脑A群疫苗共两剂次，两剂次的间隔时间应（）天。 A、1个月 B、两个月 C、≥三个月 D、四个月 6、下列那种疫苗接种途径为皮下注射（）。 A、百白破 B、卡介苗 C、乙肝疫苗 D、麻疹疫苗 7、承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生资格，并经过（）组织的预防接种专业培训，考核合格后方可上岗。 A、县疾病预防控制中心 B、县级卫生行政部门 C、市疾病预防控制中心 D、市卫生局
8、A＋C群流脑疫苗接种对象为（）。 A、1周岁及以上的儿童 B、2周岁及以上的儿童 C、3周岁及以上的儿童 D、4周岁及以上的儿童 9、承担国家免疫规划疫苗接种工作的接种单位每年至少应提供（）次接种服务。 A、2 B、4 C、6 D、8 10、疫苗接种后，儿童不要离开接种现场，须留观多长时间，发现异常反应及时处理（）。 A、5~10分钟 B、10~15分钟 C、30~40分钟 11、预防接种卡（簿）的保管期限应在儿童满7周岁后再保存不少于（）年。 A、3 B、5 C、7 D、15 12、卡介苗的接种途径为（）上臂外侧三角肌中部附着处。 A、皮下注射 B、皮内注射 C、肌内注射 D、口服 13、预防接种中度反应是（）。 A、局部反应红肿直径的大小~，发热（腋温）~ ℃ B、局部反应红肿直径的大小~，发热（腋温）~ ℃ C、局部反应红肿直径的大小~，发热（腋温）~℃ D、局部反应红肿直径的大小~，发热（腋温）~ ℃ 14、下列哪一项说法不正确（）。 A、接种部位要避开疤痕、炎症、硬结和皮肤病变处。 B、接种前皮肤消毒禁用2%碘酊，一律使用75%乙醇。
预防接种门诊的设置 (第一章)
预防接种门诊建设标准（讨论稿） 第一章预防接种门诊的设置 一、预防接种门诊的分类 预防接种门诊分为合格、规范、示范三类。承担责任区域内的第一类疫苗和第二类疫苗的接种工作。 二、资质与许可 1、具有“医疗机构执业许可证”且诊疗科目中有预防保健科或全科医疗科； 2、具有县级或以上卫生行政部门颁发的预防接种单位资格证书或文件等能够证明预防接种资质的资料； 3、责任区域由县级卫生行政部门以文件形式明确； 4、所有接种操作人员均须具备执业资格； 5、具有符合《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备； 6、具备儿童预防接种信息化管理条件。 三、接种门诊设置要求 1、原则上设置在乡（镇）卫生院或社区医院，位置方便、安全，有专门的出入口且相对独立，无电梯设备应设在二楼及以下，并与医疗门诊、注射室、病房、放射科等临床科室分开，并保持一定距离，以免交叉感染。 2、设有醒目指示牌，有明显指引标识引导受种对象。须配有盥洗设施和卫生间。 3、门诊总使用面积要求: 示范≥80m2、规范≥70m2、合格≥60m2。 4、乡（镇）卫生院接种门诊按各县（区）卫生行政部门指定或申报的相应级别建设。县（市、区）疾病预防控制中心已经设置门诊的必须达到示范门诊的标准，达不到示范门诊要求，或设置一个以上预防接种门诊
的，要予以取缔；无论是合格、规范、示范接种门诊，硬件设施可有差异，软件资料管理验收标准必须达到统一。 5、各级疾控中心设立的预防接种门诊须与本单位免疫规划管理科室分开设置，并接受本单位或所属区域疾控机构免疫规划科室业务管理；免疫规划科室人员不得兼职预防接种门诊工作。 6、接种周期：接种门诊须固定时间提供预防接种服务，示范、规范门诊按周，合格门诊按旬开展常规接种，须覆盖所有责任区域。每次运转接种天数不少于2天。 7、接种单位应结合实际在各室或显著位置悬挂免疫规划各项规章制度及公示内容（详见第二章）。 8、预防接种单位依据《预防接种工作规范》实施预防接种各项工作内容，并做好免疫规划资料的规范化、科学化和档案化管理（详见第三章）。 四、责任区域划分 1、按照以居住地划分的原则，城市（城区）按行政区划与街道相结合的方法、乡（镇）按行政村或自然村进行划定，并由县级卫生行政部门以文件形式明确，避免区域交叉和遗漏。 2、责任区域范围划分合理，清晰明确，责任分工到人，便于群众接种。 五、接种门诊功能分区及设备 接种门诊按其功能原则上分预检、登记室，接种室（区），观察、宣教室、办公资料室、冷链室等五大块。其中接种室（区）面积不低于门诊总面积的1/2，其它各室根据实际情况合理布局，地面硬化，接种流程合理，做到不交叉，各室通风良好、清洁明亮，有醒目标识牌。如有儿童保健体检，则接种室与儿童保健体检分室进行；如实施狂犬疫苗的接种，需设伤口处理室，并与接种室分开。 （一）预检登记室
预防接种上岗证制度及规定 一、凡从事预防接种工作人员卫生技术人员，并取得县卫生局颁发的预防接种上岗证方可从事预防接种工作，未取得预防接种上岗证前不得从事预防接种工作。各片区新上任疾控人员申办接种上岗证具体由各中心卫生院负责管理和督促执行。 二、预防接种证二年重新核证一次。 三、取得预接种证需经过县疾控中心培训、现场实际操作考核、理论考试，均合格后方能申报《预防接种证上岗证审批表》。 四、接种人员实践操作培训与及现场操作考核由片区中心卫生院负责实施，培训及理论考试由县疾控中心负责命题和组织考试。 五、申报预防接种证程序： 1、中心卫生院组织现场操作培训和操作考核。对于新上疾控人员须需马上进行接种工作的，须在上任后所在乡卫生院10天内上报中心卫生院。中心卫生院20天内完成现场操作培训和考核工作，合格后填报《犍为县预防接种上岗证审批表》，在中心卫生院意见栏加注考核是否合格和是否同意审报的意见后报县疾控中心。 2、新上任的疾控人员，县疾控中心须在收到中心卫生院审批表后10个工作日内安排进行理论考试。14天内合格的颁证，不合格的通知补考。 现场操作不考核或理论考试补考仍不合格的已上任的疾控人员，单位应该扣除一定的奖金或工资，直至考试考核合格,素质太差多次
考核或考试不合格的新上岗疾控人员中心卫生院可以报告县卫生局解聘。 理论考试命题范围： 1、国务院《疫苗流通和预防接种条例》 2、卫生部2005年《预防接种工作规范》 3、卫生部、药监局《疫苗储存运输管理规范》 4、四川省2008年《四川省扩大国家免疫方案》 5、四川省卫生厅《四川省卫生厅关于印发《四川省预防接种单位管理办法》、《四川省疫苗接种实施方案》、《四川省流动儿童预防接种管理方案（试行）》的通知》 6、犍为县当年各种制度、及管理规定中的各种管理规定 7、2010年《四川省AEFI监测方案》、AEFI定义、病例种类、报告程序，处理流程 9、AFP定义、包括病种、相关要求 10、国家全部一类疫苗的接种程序、合格判定标准、接种操作技术、相关要求 11、生物制品建帐、管理、冰箱管理 12、空气消毒、一次性医疗用品毁形消毒处理。 13、安全注射、禁忌症。 14、犍为县本年度计划免疫工作各项管理制度和规定 16、电脑操作相关： （1）预防接种软件的操作使用。 （2）收发写电邮。
精品文档 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 精品文档
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日精品文档
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日精品文档
儿童预防接种信息管理系统接种单位客户端督导工具使 用指南 1
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儿童预防接种信息管理系统接种单位客户端督导工具使用指南儿童预防接种信息管理系统接种单位客户端督导工具(以下简称督导工具)是儿童预防接种信息管理系统的重要组成部分,经过该工具能够对实施儿童预防接种信息管理系统接种单位的基本情况、运转情况和数据质量等信息进行统计,结果能够导出word文件,以方便各级对接种单位儿童预防接种个案的完整性、及时性和准确性进行评价,该工具使用方法简便,能够大大减少各级管理人员督导工作量。 1 系统运行环境: 1.1 基本要求为Windows98、Windows ME、Windows 系列、Windows XP和Windows Server ;Windows Vista;推荐Windows XP。 1.2 系统默认本地计算机安装了Word,否则无法导出督导报告。用户能够在网上下载一个绿色WORD随身携带。 1.3 安装国家接种点客户端软件。当前该督导工具只支持国家客户端软件。 2 系统功能 2.1 一般信息
2.2 基本信息 2.3 运转情况 4
2.3.1 儿童预防接种个案录入情况 2.3.2 儿童预防接种记录录入及时性与完整性(按照设定的疫苗种类和接种日期时间段统计) 2.4 数据质量 现场抽查预防接种证或接种卡,并录入个案,经过”校对”考核其一致性。 2.4.1 接种点数据一致性情况统计汇总 5
6 2.4.2 接种点数据一致性情况统计 1-匹配 2-日期不匹配 3-表示卡有计算机没有 4-表示卡无计算机有 ╳计算机无此儿童 3 操作流程 3.1 程序文件 3.2 操作步骤 第一步:运行督导工具 双击NipSupervise.exe,将弹出以下对话框。
受理编号：鲁卫医申字 ( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变 更登记注册书 医疗机构名称( 章 ) 登记号 ( 医疗机构代码) 法定代表人( 章) ( 主要负责人 ) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核 准内容时专用。 2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体 4 号字，英文使用12号字，标题使用小 2 号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表 6－ 1 申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增 加（或注销）××科目” 。 四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主 管部门填写。 五、附表 6－ 3－ 1、 6－ 3－ 2、 6－4 均由卫生行政部门填写。
附表 6-1 ( 一) 申请变更登记事项 项目 名称 地址 法定代表人(主要负责人)所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 (资本) 原核准登记事项申请变更登记事项 合计：合计： 固定固定 资金资金 流动流动 资金资金 诊疗科目 床位 ( 牙椅) 经营性质备注：
河南省预防接种单位管理规范（试行） 第一章总则 第一条为加强我省预防接种单位管理，规范预防接种单位和人员的工作行为，提高预防接种质量，保障受种者的健康和安全，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》（以下简称《条例》）、《预防接种工作规范》（以下简称《规范》）、《河南省预防接种单位和工作人员管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》）等有关规定，结合我省工作实际，制定本管理规范。 第二条本规范中所指的预防接种单位，是指经县级卫生行政部门依照《条例》指定的，承担第一类和第二类疫苗接种，有明确责任区域，并符合相关要求的医疗卫生机构。 第二章接种单位的条件与职责 第三条接种单位应具备如下基本条件： （一）具有《医疗机构执业许可证》； （二）具有经过县级卫生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生； （三）具有符合《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度；
（四）预防接种门诊应当具备儿童预防接种信息化管理条件，乡级以下应积极开展儿童预防接种信息化管理工作。 第四条预防接种单位的职责 (一) 根据责任区域内预防接种工作需要，按照各项技术规范要求，具体实施预防接种工作； (二）制订第一类疫苗、注射器使用计划和第二类疫苗购买计划。做好疫苗管理，保证正常的冷链运转； (三) 按照要求定期上报第一类疫苗、注射器和第二类疫苗的使用情况； (四)按照有关规定为新生儿建立预防接种证（卡），及时发现和掌握流动儿童情况，按规定建立预防接种证（卡），并给予接种或补种； (五)开展常规免疫接种率报告与监测； (六)开展疑似预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理，协助上级处理预防接种异常反应； (七)开展免疫预防及相关传染病防控的健康教育和咨询活动等； (八)实施儿童预防接种信息化管理的接种单位负责信息管理系统的日常维护和数据备份，确保系统和数据安全，未实施儿童预防接种信息化管理的接种单位负责向乡级防保组织提交儿童预防接种登记资料； (九)收集与预防接种有关的基础资料； 2
换发《药品经营许可证》材料目录 1、换证申请表 2、换证申请 3、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》正副本复印件 4、企业组织机构框图、质量管理机构职能框图 5、质量管理制度目录 6、换发《药品经营许可证》自查报告 7、企业法定代表人（负责人）身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及任职文件 8、质量负责人及处方审核员登记表、身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及正式劳动合同复印件 9、营业场所、库房的房屋产权证或租赁合同复印件、方位图、布局图（标明面积、处方区、非处方区等）、设施设备目录 10、若企业在申请换证的同时申请变更，应同时提供申请变更的相关材料 11、企业关于申报材料真实性的保证书（说明申请表内容及所提交资料均真实，如查有不实之处，承担由此导致的一切法律责任） 注：1、以上材料全部用A4纸打印或复印。 2、第2项、第11项需申请人签字。 3、以上所有材料加盖企业公章。
受理编号： 药品经营企业换证申请审查表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联系人： 填表说明 1、此表适用于呼和浩特市药品零售企业和零售连锁门店在申请换发《药品经营许可证》时填写。 2、受理编号由呼和浩特市食品药品监督管理局填写。 3、填写的内容应准确、完整、清晰，不得涂改，选择项目应在相应的□内填“√”。 4、企业填写的内容及所附的复印件均应加盖企业公章。 5、法人企业及其非法人企业应分别填写此表和相关申报材料，非法人分支机构的申请审查表应加盖法人企业的公章。 6、申请换证材料应清晰、有序、整齐，统一使用A4纸，标明目录、页码并在左侧装订成册。
. 附件3： 疫苗补种通知-反馈二联单 同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容： 补预防接种证（□是，□否）； 补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它 疫苗补种通知-反馈二联单 尊敬的同学家长，您好： 我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！ 接种证和补种记录单中。 预防接种门诊：（章） 整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度） 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。 [5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。 填表人填表日期年月日 整理范本
河南省预防接种单位建设及管理历程 预防接种是控制传染病最经济、最有效的措施，包括预防接种门诊、村级接种点、产科接种点等在内的预防接种单位是提供预防接种服务，完成预防接种操作最直接、最关键、最核心的机构，是预防接种工作的基本单元。维持无脊灰、消除麻疹、加速乙肝控制等目标的实现以及预防接种工作措施的最终落实均依靠预防接种单位工作的开展。规范、加强预防接种单位的管理，是提高预防接种工作水平与质量，加强免疫规划工作，实现相关疾病控制的基础与关键。河南省预防接种单位建设和管理始于20世纪80年代，大致经历了三个阶段，综述如下。 1 以村医接种为主，探索预防接种门诊化建设 全国从1978年开始实施计划免疫，在计划免疫初期，大部分接种工作由乡村医生完成。1987年前，农村的预防接种是由乡村医生入户接种或突击接种，这种接种模式在初期发挥了重要作用[1]，但由于村级接种点多，管理难度大，管理成本高，疫苗利用率较低，没有足够的冷藏设备，易造成疫苗浪费，接种质量也容易出现问题。90年代，全国逐步进入乡级接种门诊建设时期，在农村地区推广乡级门诊化接种，规范程度进一步提高，接种人员的素质得到加强，促进了计划免疫工作的全面落实。 河南省上世纪80年代中期开始探讨以乡为单位集中接种[2]，90年代大力推行门诊化接种工作，积极加强预防接种门诊建设，并采取各种措施规范接种单位的管理，为全省预防接种工作织造了坚实的工作网底。2002年，河南省卫生厅印发《河南省预防接种门诊管理办法（试行）》，用于指导乡级预防接种门诊建设，建议各级机构在有条件的地区建设以乡为单位的规范化门诊，同时对接种门诊的形式、房屋、设备和接种人员进行了统一规定，对接种工作程序、技术要求、疫苗的冷藏、运输和接种器材的消毒、灭菌等也明确规定[3]。 2 接种单位分类分级管理，强化接种门诊规范化建设 随着社会经济发展和人民生活水平提高，城乡居民对接种门诊的环境、设施、管理、质量与服务等各方面的要求日益提高，疫苗的种类和免疫接种项目也在不断扩大，迫切需要各类接种门诊加速规范化建设。对城乡接种门诊制定客观评价的等级标准，成为计划免疫事业发展的现实需求[4]。2009年，在《预防接种工作规范》的基础上，结合我省实际，河南省疾病预防控制中心免疫预防与规划所研究制定了《河南省预防接种单位管理规范（试行）》等”三规范一意见”，对预防接种单位的管理及预防接种工作提出了更为严格、具体的规范、标准和更高的要求。其中《预防接种单位管理规范》对预防接种单位实行分级分类管理，所有承担预防接种工作的机构分为预防接种门诊、村级接种点、产科接种点、临时接种点四类，对预防接种门诊实行分级，按照不同的硬件设施、管理水平和服务能力等评定为示范预防接种门诊、规范预防接种门诊、合格预防接种门诊三级，实施动态管理。
医疗机构年审校验申请书 申请单位：（章） 法定代表人：（章） (主要负责人) 登记号：Array (医疗机构代码)： 申请日期：20年月日 中华人民共和国卫生部制
填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1医疗机构代码，按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写. 3、表1隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象，填写要求同4。 6、表1法定代表人，医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2管理人员，指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。 9、表2康复治疗人员，指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3普通设备，按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、表4出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数 出院人数 12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
特种作业人员换证所需资料 ★学员向培训考核点提交资料： ①建筑施工特种作业人员操作资格证换证申请表； ②广东省住房和城乡建设厅或省建筑安全协会核发的《建筑施工特种作业操作资格证》正、副本原件； ③近期小一寸红底正面免冠照片2张； ④年度继续教育延期复核的相关资料：所在单位开出证明：近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记录不超过3次（含3次）以上证明；学员在本单位参加安全继续教育不少于24学时的证明（须是法人单位公章，分公司和工程项目部公章无效）； ⑤身份证复印件1份； ⑥身体健康体检表:县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人员体检表，无从事相应特种作业的疾病和缺陷，（从2014年5月15日起本中心现场提供体检服务，学员可以直接到本培训中心办理体检）； ⑦费用：152元/人(复审费100元、复审资料费32元、换证工本费20元)。
建筑施工特种作业人员操作资格证换证申请表 特种作业人员体检表（换证） 单位： 体检日期： 姓 名 性 别 年 龄 （近期小一寸红底正面免冠 照片） 学 历 身份证号码 申请工种 名称 资格证书号 证书 有效期 工作单位 单位联系 电话 申请人 手机 单位意见 持证人在该单位的工作情况： 是否有违章等不良行为：□有 □无 参加年度安全培训：□符合要求 □不符合要求 企业（公章） 年 月 日 培训考核站意见 参加培训考核站继续教育：□有 □无 相关工种规定年龄要求：□未超过 □已超过 （公章） 年 月 日
姓名 性别 年龄 相片 （医院骑缝盖 章） 裸视力 左 右 辨色力 矫正视力 听 力 左 右 血 压 心 率 身 高 体重 四肢、关节 有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷 检查结果 医师签名： 医院盖章： 年 月 日 备注：体检医院必须是县（区）级（二级乙等）以上医疗机构 --------------------------------------------- 证 明 兹有我单位员工： ，身份证： 在本公司近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故，近两年内违章操作记录不超过3次（含3次）以上，建筑施工特种作业人员在两年有效期内每年度不少于24学时继续教育。 特此证明。 单位： 盖章 （须是法人单位公章，分公司和工程项目部公章无效） 年 月 日
预防接种单位职责 Prepared on 22 November 2020
预防接种单位工作职责 一、接种单位必须接受市、县疾控中心和卫生监督所的技术指导和业务监管。 预防接种服务人员实行资质认证，必须持证上岗，定期参加专业培训。 二、必须向社会公示开展预防接种服务人员的基本情况、免疫程序、收费标准、接种流程、接种须知、咨询服务电话等相关信息，特别要明确公示免费提供第一类疫苗接种服务。 三、收集与预防接种有关的基础资料 (一)人口资料：辖区内总人口数及15岁以下各年龄组人口构成资料；出生人数、死亡人数；建卡人数、建证人数；儿童流出、流入情况；幼托机构、学校数及学生人数。 (二)疫情资料：免疫规划疫苗针对疾病发病人数、死亡人数、免疫史等。 (三)接种资料：免疫规划疫苗应种人数、实种人数、接种率（包括基础免疫、加强免疫、强化免疫、应急免疫、“扫荡”免疫)、未接种原因分析；预防接种异常反应和事故调查处理等资料。未实行以乡为单位接种的地区，还应
掌握辖区内接种单位数量、分布、预防接种服务人员资料。 (四)免疫规划疫苗供应及使用情况 (五)冷链设备及接种器材资料。 四、提出免疫规划疫苗的需求计划，每年10月初前向县疾控中心报告下一年度第一类疫苗的需求计划；第二类疫苗的购买计划提前1个月逐级上报。 五、根据上级要求，组织开展或实施预防接种工作，保证预防接种注射安全。 六、建立健全疫苗领发登记，做好疫苗管理；开展冷链温度监测，做好冷链设备的使用与管理。 七、对新生儿建立预防接种卡、证，及时发现流动人口中的儿童，并按规定给予接种或补种。 八、预防接种门诊定期对责任区域内0-7岁儿童主动进行搜索、访视和管理，按规定及时准确开展常规接种率报告。 九、开展预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理。 十、开展健康教育和有关咨询活动。
受理编号：鲁卫医申字( )第号 受理日期：年月日 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人)
申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 一、总体要求： 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写，文字简练，不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求： 1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。 2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。 三、附表6－1申请变更登记事项填写要求： 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写； 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项，不需要变更的划“／”表示；申请变更登记事项填写变更后的内容，诊疗科目处填写“增加（或注销）××科目”。 四、附表6－2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求： 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附； 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件； 3、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6－3－1、6－3－2、6－4均由卫生行政部门填写。 附表6-1 (一)申请变更登记事项 项目原核准登记事项申请变更登记事项 名称 地址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式
A.8-1《食品经营许可证》换证申请书 NO： 《食品经营许可证》换证申请书 经营者名称（盖章）： 申请日期：年月日
填报说明 1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。 3．本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人； ②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4．填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 5．申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。 6．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 7．换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续，也适用换证业务；3）仓库变更等非许可内容变更以及日常监督管理人员变更签章位置不足等原因产生的换证需求，也适用换证业务。 8．经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 9．中央厨房不得申请冷食类食品制售、生食类食品制售；集体用餐配送单位不得申请生食类食品制售；中小学校食堂、托幼机构食堂不得申请冷食类食品制售、生食类食品制售；职业学校、特殊教育学校不得申请生食类食品制售。
预防接种单位工作职责 一、接种单位必须接受市、县疾控中心和卫生监督所的技术指导和业务监管。 预防接种服务人员实行资质认证，必须持证上岗，定期参加专业培训。 二、必须向社会公示开展预防接种服务人员的基本情况、免疫程序、收费标准、接种流程、接种须知、咨询服务电话等相关信息，特别要明确公示免费提供第一类疫苗接种服务。 三、收集与预防接种有关的基础资料 (一)人口资料：辖区内总人口数及15岁以下各年龄组人口构成资料；出生人数、死亡人数；建卡人数、建证人数；儿童流出、流入情况；幼托机构、学校数及学生人数。 (二)疫情资料：免疫规划疫苗针对疾病发病人数、死亡人数、免疫史等。 (三)接种资料：免疫规划疫苗应种人数、实种人数、接种率（包括基础免疫、加强免疫、强化免疫、应急免疫、“扫荡”免疫)、未接种原因分析；预防接种异常反应和事故调查处理等资料。未实行以乡为单位接种的地区，还应掌握辖区内接种单位数量、分布、预防接种服务人员资料。 (四)免疫规划疫苗供应及使用情况
(五)冷链设备及接种器材资料。 四、提出免疫规划疫苗的需求计划，每年10月初前向县疾控中心报告下一年度第一类疫苗的需求计划；第二类疫苗的购买计划提前1个月逐级上报。 五、根据上级要求，组织开展或实施预防接种工作，保证预防接种注射安全。 六、建立健全疫苗领发登记，做好疫苗管理；开展冷链温度监测，做好冷链设备的使用与管理。 七、对新生儿建立预防接种卡、证，及时发现流动人口中的儿童，并按规定给予接种或补种。 八、预防接种门诊定期对责任区域内0-7岁儿童主动进行搜索、访视和管理，按规定及时准确开展常规接种率报告。 九、开展预防接种异常反应报告，对预防接种后的一般反应进行处理。 十、开展健康教育和有关咨询活动。
医疗机构换发执业许可证申请书 设置单位（人）：（章）组建负责人：（章） 登记号： （医疗机构代码） 申请日期：年月日 批准文号：雷卫机构字（）第号 中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。 6、附表5-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14.附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表5-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16.附表5-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17.附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18.附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 20.附表5-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 21.附表5-6 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。