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社区卫生服务执业（校验）申请书
机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。
2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。
复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。
5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。
6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心（站）工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积（㎡）
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况。
第1篇尊敬的卫生健康行政部门：我单位原名为“XX医院”，根据我国医疗机构管理相关法律法规，以及我单位发展的实际情况，现申请将医疗机构执业许可证名称变更为“XX医疗集团”。
为确保申请程序的合法性、合规性，现将有关情况报告如下：一、申请变更理由1. 适应医疗机构发展需求。
随着我国医疗行业的快速发展，医疗机构之间的竞争日益激烈。
为适应市场竞争，提升我单位的整体实力，扩大服务范围，满足人民群众日益增长的医疗服务需求，我单位决定将名称变更为“XX医疗集团”。
2. 提高医疗机构知名度。
新名称“XX医疗集团”更具品牌效应，有利于提升我单位的知名度和美誉度，进一步扩大市场份额。
3. 符合医疗机构发展定位。
新名称“XX医疗集团”更能体现我单位的发展定位，即以集团化、规模化、品牌化、国际化为目标，致力于打造一家具有核心竞争力的医疗集团。
二、申请变更依据1. 《医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构名称变更，应当向原登记机关申请登记，并提交有关材料。
”2. 《医疗机构执业许可证管理办法》第十条规定：“医疗机构名称变更，应当向原发证机关申请换发执业许可证。
”三、申请变更材料1. 医疗机构执业许可证名称变更申请书（一式三份）2. 医疗机构名称变更证明材料（包括：营业执照、组织机构代码证、税务登记证等）3. 医疗机构法定代表人身份证明4. 医疗机构章程5. 医疗机构执业许可证原件6. 医疗机构原名称及新名称的使用说明7. 其他有关证明材料四、申请变更程序1. 向原登记机关提交医疗机构执业许可证名称变更申请书及相关证明材料。
2. 原登记机关对申请材料进行审核，符合规定的，予以登记。
3. 原登记机关向医疗机构换发执业许可证。
五、承诺事项1. 我单位保证所提供的申请材料真实、准确、完整。
2. 我单位承诺在换发执业许可证后，严格按照医疗机构管理相关法律法规，规范开展医疗业务。
3. 我单位将积极配合卫生健康行政部门开展医疗机构监管工作，确保医疗质量和医疗安全。
附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露医师建议患者/监护人员签名程度(在相应栏目划勾)符合以下情况之一者：确认接触方式可靠I级 1. 接触或喂养动物无则不需处理同意（）不同意（）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：II级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 1. 处理伤口同意（）不同意（）2.无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1.单处或多处贯穿性2. 注射狂犬病被动同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔病血清/狂犬病人3. 开放性伤口或粘膜免疫球蛋白）被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期：年月日
4．申请人签名：联系电话：。
中华人民共和国卫生检疫总所关于下发《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》的通知文章属性•【制定机关】卫生检疫总所•【公布日期】1991.05.29•【文号】•【施行日期】1991.05.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】免疫规划正文中华人民共和国卫生检疫总所关于下发《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》的通知（1991年5月29日）各卫生检疫所：根据《国境卫生检疫法实施细则》第十四条规定，现将《国境卫生检疫单证格式》及其《管理办法》发给你们，请认真执行。
附件：1、国境卫生检疫单证表格暂行管理办法2、国境卫生检疫单证格式附件1：国境卫生检疫单证表格暂行管理办法一、依照《国境卫生检疫法实施细则》第十四条的规定，对国境卫生检疫单证表格实行标准化、规范化的管理，制定本办法。
二、国境卫生检疫单证表格是卫生检疫机关实施卫生检疫任务所出示的法律文书凭证。
三、国境卫生检疫单证表格种类主要有：检疫、卫生监督、卫生处理、传染病监测、检验、进口食品卫生监督检验、行政处罚、行政复议等。
四、国境卫生检疫单证表格的式样由总所统一制定，任何部门或个人不得擅自更改。
凡与总所制定式样不同的单证表格停止使用，如因口岸实际情况，需要印制总所规定以外的单证表格，应事先将式样报经总所批准后，方可印制使用。
五、各卫生检疫所应加强对单证表格的统一管理，由专人负责，建立健全必要的规章制度。
六、国境卫生检疫单证表格的填写和使用，应严格按照总所制定的《国境卫生检疫单证表格填写说明》、《进口食品卫生监督检验单证填写说明》的式样和范围填写和使用。
七、各卫生检疫所现填写不规范或有文字错漏的单证表格，应按原证书日期给予换发新证，并将其复印件分别报送总所和原签发卫生检疫所。
八、本办法从发文之日起施行。
附件2：国境卫生检疫单证表格填写说明一、填写单证表格的要求：1．对外签发的检疫证应用中、英文对照，中文在上行，英文在下行，或中文在前，英文在后。
护士变更注册申请表打印姓名：___________________ 性别：___________________工作单位：_____________________________________________联系电话：_________________ 电子邮箱：____________________申请变更的注册信息：1. 护士执业证书编号：__________________________2. 姓名变更前：_____________ 变更后：_____________3. 性别变更前：_____________ 变更后：_____________4. 工作单位变更前：___________ 变更后：___________5. 联系电话变更前：___________ 变更后：___________6. 电子邮箱变更前：___________ 变更后：___________7. 其他需要变更的信息：__________________________________申请原因（请简要说明申请变更的原因）：__________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________申请人声明：本人保证以上填写的信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的法律责任。
表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2常规群体性接种应急合计疫苗和注射器程序剂次数规格损耗系数目标人口数预计年底库存数(支/粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)计划数(剂次)计划数(支或粒)乙肝疫苗31剂/支 0121 10 300 300 - -300 -卡介苗11剂/支 0121 1300 60- -300 -脊灰疫苗41剂/粒 0121 80500 500350- -850-百白破疫苗41剂/支 0121 12400 400 - -400 -白破疫苗15剂/支 2121 8150 30 - -150-麻风疫苗11剂/支 0 12110 100100 - -100 -麻腮风疫苗11剂/支 0 121 10 120 120 - -120 -A 群流脑疫苗25剂/支 3 121 5300 60 - -300 -A+C 群流脑疫苗21剂/支 0 121 15240 240 - -240 -乙脑疫苗(减毒)21剂/支 0 121 9260 260 - -260 -乙脑疫苗(灭活)4 - - -甲肝疫苗(减毒)11剂/支 0 121 7130 130 - -130 -甲肝疫苗(灭活)2 - - -钩体疫苗 - - -出血热疫苗 - - -炭疽疫苗 - - -麻疹疫苗 - - --0.1ml - - - --0.5ml 2500 - - -2500 -自毁型注射器- 1.0ml 500 - - -500 --0.1ml - - ----0.5ml - - ---- 1.0ml 500 - - ---- 2.0ml - - ---一次性注射器- 5.0ml-----填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
附件三预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用)表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)表3-1 冷链设备档案表表3-2 冷链设备温度记录表表3-3 疫苗运输温度记录表表4-1 预防接种证（参考格式）表4-2 预防接种卡（参考格式）表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单表5-1 疑似预防接种异常反应个案报告卡表5-2 群体性疑似预防接种异常反应登记表表5-3 疑似预防接种异常反应个案调查表表5-4 预防接种异常反应调查诊断书表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)表6-2 第二类疫苗预防接种情况报表(各级通用)表9-1 人口情况报表(各级通用)表9-2 接种单位档案表表2-1 ______年国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： ‰ 流动人口调整系数： %疫 苗目标人口数规格接种剂数损耗系数预计年底库存数计划数（剂）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰灭活疫苗1脊灰减毒活疫苗3百白破疫苗4白破疫苗1麻风疫苗1麻腮风疫苗1A群流脑多糖疫苗2A群C群流脑多糖疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）省 市 县 乡（镇、街道），接种单位：疫苗计划数（剂次）疫苗计划数（剂次）乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗23价肺炎多糖疫苗百白破疫苗肺炎结合疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗风疹疫苗狂犬病疫苗腮腺炎疫苗伤寒疫苗乙脑减毒活疫苗布病疫苗乙脑灭活疫苗鼠疫疫苗A群C群流脑多糖疫苗霍乱疫苗A群C群流脑结合疫苗森林脑炎疫苗ACYW135流脑疫苗脊灰灭活疫苗甲肝减毒活疫苗戊肝疫苗甲肝灭活疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗甲乙肝疫苗百白破Hib四联疫苗Hib疫苗流脑Hib联合疫苗水痘疫苗EV71疫苗轮状病毒疫苗填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号： 进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位入库数(支/粒)出库数(支/粒)库存数(支/粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
护士变更注册申请表电子版姓名：_______________ 性别：________ 出生日期：____________国籍：_______________ 身份证号：____________________工作单位：_______________________________________________________联系电话：________________ 电子邮箱：_______________________通信地址：_______________________________________________________邮政编码：________________ 变更日期：_______________________变更前注册类别：___________________ 变更后注册类别：_________________变更事项：_______________________________________________________申请材料清单：请将以下材料扫描件或照片以电子版的形式附在本申请表中。
1. 身份证扫描件或照片：_________________________2. 原注册证书扫描件或照片：______________________3. 学历证明扫描件或照片：________________________4. 职称证明扫描件或照片（如适用）：_________________5. 继续教育证明扫描件或照片（如适用）：________________申请理由：（在此栏目中简要陈述申请变更的原因，限200字以内）____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________申请人声明：本人保证所提供的材料真实、准确，并同意接受相关机构进行核实。
预防接种证管理制度范本第一章总则第一条为了规范预防接种证的管理，加强疫苗接种工作，提高预防接种证使用效能，保障公民的健康和生命安全，根据国家相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于中国境内所有接种单位和接种人员，包括医疗卫生机构、学校、社区等。
第三条预防接种证是记录个人疫苗接种情况的重要证件，接种单位和接种人员应当妥善保管和使用。
第二章证件的制发和管理第四条预防接种证的制发由卫生健康部门负责，接种单位根据接种人员的个人情况向卫生健康部门申请制发。
第五条接种单位应当向接种人员提供专门加盖接种章的预防接种证，并告知接种人员需妥善保管。
第六条接种人员持有的预防接种证应当真实、准确地记录各类疫苗的接种情况，包括接种日期、接种地点、接种疫苗种类和批号等信息。
第七条接种人员在接种时，接种单位应当核实接种人员所持预防接种证的真实性和有效性。
第八条接种人员持有的预防接种证在丢失或损坏时，应及时向原发证单位申请补发或更换。
第三章预防接种证的使用和查询第九条接种人员持有的预防接种证应当随身携带，并在接种时出示。
第十条接种人员在接种新的疫苗时，应当及时向接种单位出示预防接种证，接种人员未携带预防接种证的，接种单位应当要求其提供其他证明材料。
第十一条接种单位收到预防接种证后，应当认真比对相关信息的真实性和准确性，并在预防接种证上加盖接种章。
第十二条接种人员可以通过电子渠道查询自己的疫苗接种情况，但查询结果仅供参考，以实际预防接种证为准。
第十三条接种单位应当定期将接种人员的接种情况向卫生健康部门报送，卫生健康部门应当建立统一信息系统进行管理和查询。
第四章违规处理第十四条接种单位和接种人员违反本制度规定的，将视情节轻重进行如下处理：（一）接种单位未经授权私自制发预防接种证的，责令停止制发，并处以不低于5000元，不高于10000元的罚款；（二）接种人员未按规定证明接种情况的，将被视为未接种相应疫苗，责令接种，并处以不低于500元，不高于1000元的罚款；（三）接种人员丢失或损坏预防接种证而不按规定申请补发或更换的，将视为失约，责令及时补发或更换，并处以不低于100元，不高于500元的罚款。
