预防接种资格申请表

预防接种保健药品申请表APPLICATION FORM FOR V ACCINATION申请人姓名国籍性别Applicant name Nationallty Sex出生日期证件号码Date of birth Passport or ID number婚姻史/Are you married?Have you ever married? 公司/学校/其它Campany/School/Others□无No□有Yes通讯地址（中国）/Ma i ling address(china) 电话号码（中国）/Telephone number(china)请如实回答下列问题，并在相应的框内打钩打“√”标记。

我保证以上所填内容是真实的，并阅读和遵守背面的《预防接种注意事项》，如有不实，责任自负。

By signature, I verify that information given in this form is accurate and true. I have read the content on the back and obey it.申请人签名/日期施种人签名/日期Signature of applicant/Date Signature of vaccinator/Date预防接种注意事项1．有下列疾患和情况者，请事先告诉医生。

如：发热、结核病、糖尿病、过敏史、高血压、心肝肾病、癌症患者、白血病、输血、血液制品或免疫球蛋白使用史、艾滋病、服用激素类药物或进行过放化疗等到，以及您认为有必要告知医生的情况。

2．孕妇及哺乳期妇女禁止接种疫苗。

接种流感疫苗、麻腮风（MMR）疫苗的女性在接种后三个月内避免怀孕，接种其他疫苗的女性在接种后一个月内避免怀孕。

3．您所接种的疫苗对相应疾病具有较好预防作用，但少数人偶尔出现反应。

若在接种数小时的注射部位出现红、肿、痛或全身发热（≤38.5o C，1-3天），注意休息和多喝水后症状自然缓解。

预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：30岁联系电话：XXX-XXXXXXX邮箱：XXX@gmail就诊人信息：姓名：李四性别：女年龄：5岁申请日期：2022年10月1日恭敬的预防接种门诊负责人：我是张三，我写此申请书是为了预约我女儿李四的预防接种门诊。

我了解到贵门诊在预防接种方面具有丰富的经验和专业的医疗团队，因此我希翼能够在贵门诊为我的女儿提供预防接种服务。

李四是一位5岁的女孩，根据国家卫生部门的规定，她需要接受一系列的预防接种来保护她的健康。

我已经查阅了相关的预防接种手册，并且根据孩子的年龄和身体状况，整理了下面的预防接种计划：1. 乙肝疫苗（第一针）：根据国家免疫规划，孩子应在出生后24小时内接种乙肝疫苗的第一针。

请安排在最近的时间为李四接种乙肝疫苗的第一针。

2. 百白破疫苗（第一针）：根据预防接种手册的建议，李四应在2个月龄接种百白破疫苗的第一针。

请为她安排在合适的时间接种百白破疫苗。

3. 脊灰疫苗（第一针）：根据预防接种手册的建议，李四应在2个月龄接种脊灰疫苗的第一针。

请为她安排在合适的时间接种脊灰疫苗。

4. 麻疹疫苗（第一针）：根据预防接种手册的建议，李四应在8个月龄接种麻疹疫苗的第一针。

请为她安排在合适的时间接种麻疹疫苗。

5. 水痘疫苗（第一针）：根据预防接种手册的建议，李四应在12个月龄接种水痘疫苗的第一针。

请为她安排在合适的时间接种水痘疫苗。

我希翼能够在贵门诊的预防接种门诊为李四进行上述预防接种。

请您告知我适合的预约时间和相关费用信息。

如果需要提前缴纳费用或者提供其他材料，请您在回复中详细说明。

我非常重视李四的健康，希翼贵门诊能够赋予我们最好的服务。

如果有任何需要补充的信息，请随时与我联系。

期待您的回复。

谢谢您的关注和配合。

张三。

预防接种门诊申请书申请人：XXX（姓名）联系电话：XXX（电话号码）申请日期：XXX（日期）恭敬的门诊负责人：我是XXX（申请人姓名），特此向贵门诊提交一份预防接种门诊申请书，希翼能够安排我进行预防接种服务。

以下是我所需的相关信息和理由：1. 个人信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 身份证号码：XXX- 联系地址：XXX2. 预防接种需求：我希翼能够接受以下预防接种服务（请根据实际情况填写）：- 疫苗名称1：XXX- 疫苗名称2：XXX- 疫苗名称3：XXX- 其他预防接种需求：XXX3. 预防接种史：- 我的预防接种史如下（请根据实际情况填写）：- 疫苗名称1：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称2：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称3：接种日期、接种剂次、接种地点- 其他疫苗接种情况：接种日期、接种剂次、接种地点4. 疫苗接种计划：- 我的疫苗接种计划如下（请根据实际情况填写）：- 疫苗名称1：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称2：接种日期、接种剂次、接种地点- 疫苗名称3：接种日期、接种剂次、接种地点- 其他疫苗接种计划：接种日期、接种剂次、接种地点5. 接种理由：- 我申请进行预防接种的理由如下（请根据实际情况填写）：- 预防接种的重要性：根据相关研究和建议，预防接种是保护个人和社会免受传染病侵害的重要措施。

通过接种疫苗，我可以增强自身的免疫力，减少感染疾病的风险，同时也能够为社区和公共卫生做出贡献。

- 疫苗接种的目的：我希翼通过接种疫苗，预防相关传染病的发生和传播，保护自己和他人的健康。

- 个人健康状况：我目前身体状况良好，无慢性疾病或者其他禁忌症，可以接受预防接种服务。

6. 其他补充信息：- 如果有其他需要注意的事项或者特殊要求，请在此处填写。

我希翼能够尽快安排预防接种服务，并请您告知具体的预约时间和相关注意事项。

我将按照您的指示前往门诊接受预防接种。

国家免费疫苗接种表
国家免费疫苗接种表相关参考内容：
1. 姓名：填写接种者的姓名，确保姓名的准确性，方便疫苗接种人员进行记录和核对。

2. 性别：填写接种者的性别，通常分为男和女两个选项。

3. 出生日期：填写接种者的出生日期，确保疫苗接种的年龄符合规定的接种范围。

4. 身份证号码：填写接种者的身份证号码，用于身份的核对和记录，确保接种者的身份真实合法。

5. 手机号码：填写接种者的联系手机号码，方便相关疫苗接种机构通知接种者接种的具体时间和地点。

6. 家庭住址：填写接种者的家庭住址，确保接种者的居住地在疫苗接种地点的范围内，提供方便的接种服务。

7. 疫苗接种类型：填写接种者需要接种的疫苗类型，如新冠病毒疫苗、流感疫苗等。

8. 接种时间：填写接种者的预约接种时间，确保接种者按时到达接种地点接种疫苗。

9. 接种地点：填写接种者预约的接种地点，通常为指定的疫苗接种机构或医疗机构。

10. 意见栏：给接种者提供一个意见栏，可以让接种者在接种后填写对接种服务的评价和建议，方便改进和优化服务质量。

11. 签字：接种者在接种表上进行签字确认，表示自身的同意接种，并承认填写的信息的准确性和真实性。

此外，国家免费疫苗接种表还可能包含一些其他内容，具体根据各地相关政策和规定而定。

接种者在填写表格时应如实提供
个人信息，并根据规定的时间和地点前往接种机构进行接种。

疫苗接种表的信息将被用于疫苗接种管理和记录，以便后续的疫苗追踪、统计和分析工作。

各地应确保接种表的信息安全和保密，严禁泄露和滥用个人信息。

个体和社会的共同努力，将有助于有效控制疫情的扩散和传播，保护人民的健康和生命安全。

预防接种门诊申请书申请人：XXX联系方式：XXX申请日期：XXX恭敬的相关部门/医疗机构：我是申请人XXX，特此向贵机构提交预防接种门诊申请书。

本申请旨在预防疾病、保障个人和社会的健康安全，希翼能够获得贵机构的支持和协助。

一、申请人信息姓名：XXX性别：XXX出生日期：XXX身份证号码：XXX联系地址：XXX联系电话：XXX二、接种疫苗信息1. 疫苗名称：根据国家卫生健康委员会发布的最新预防接种计划，我申请接种以下疫苗：- 疫苗1：XXX- 疫苗2：XXX- 疫苗3：XXX2. 接种原因：我申请接种上述疫苗的原因如下：- 疫苗1：根据相关研究和医学建议，此疫苗能有效预防XXX疾病，我希翼通过接种此疫苗提高自身的免疫力，减少患病风险。

- 疫苗2：根据XXX机构的公告，此疫苗适合于XXX人群，我符合接种条件并希翼通过接种此疫苗保护自己和他人的健康。

- 疫苗3：根据XXX地区的疫情和流行病学调查，此疫苗能有效预防XXX疾病，我希翼通过接种此疫苗降低患病风险，保障自己和家人的健康。

3. 接种计划：我希翼能够按照以下接种计划进行预防接种：- 疫苗1：接种时间为XXX，接种剂量为XXX。

- 疫苗2：接种时间为XXX，接种剂量为XXX。

- 疫苗3：接种时间为XXX，接种剂量为XXX。

三、健康状况我在此声明，我目前身体健康，无以下疾病和情况：- 传染性疾病：我目前没有感染任何传染性疾病，也没有与传染性疾病患者接触过。

- 过敏史：我没有对疫苗成份中的任何物质产生过敏反应。

- 其他疾病：我目前没有其他需要特殊关注的疾病或者健康问题。

四、申请理由我希翼能够获得预防接种门诊的服务，主要基于以下理由：1. 健康保障：预防接种是预防疾病的重要措施，可以提高个人和社会的健康水平，降低疾病传播的风险。

2. 社会责任：作为一个公民，我认识到接种疫苗不仅仅对自己的健康有益，更是对整个社会的责任。

通过接种疫苗，我可以为保护他人的健康作出贡献。

预防接种门诊申请书引言概述：预防接种是一种重要的公共卫生措施，能够有效预防多种传染病的发生和传播。

为了确保接种工作的有序进行，预防接种门诊申请书成为必要的文件。

本文将详细介绍预防接种门诊申请书的内容和格式，以及申请书的五个部份。

一、申请人信息1.1 申请人姓名、性别、年龄、身份证号码等个人基本信息。

1.2 申请人联系方式，包括手机号码、电子邮箱等。

1.3 申请人的职业及工作单位，以及工作单位的联系方式。

二、接种人信息2.1 接种人姓名、性别、年龄等基本信息。

2.2 接种人的身体状况，包括是否有过敏史、慢性疾病等。

2.3 接种人的家庭住址及户籍所在地，以便进行疫情监测和管理。

三、接种疫苗信息3.1 接种疫苗的种类和名称，根据不同的接种对象和接种要求进行选择。

3.2 接种疫苗的剂次和接种时间，根据疫苗的免疫程序进行安排。

3.3 接种疫苗的适合范围和禁忌症，确保接种的安全性和有效性。

四、申请理由和需求4.1 申请人接种的目的，包括预防某种特定传染病或者满足某种特定接种要求。

4.2 申请人的接种需求，包括接种时间、地点等具体要求。

4.3 申请人的特殊情况说明，如孕妇、儿童、老年人等特殊人群的接种需求。

五、申请人签字和日期5.1 申请人在申请书上签字确认，表示自愿接受预防接种。

5.2 申请人在申请书上填写申请日期，确保申请的时效性。

5.3 申请人的亲属或者监护人在必要时需提供授权签字，确保接种的合法性。

结论：预防接种门诊申请书是一份重要的文件，能够确保接种工作的有序进行。

申请书的五个部份包括申请人信息、接种人信息、接种疫苗信息、申请理由和需求，以及申请人签字和日期。

申请书的准确填写有助于提高接种工作的效率和质量，同时也能够确保接种的安全性和有效性。

尊敬的卫生部门领导：我谨代表本人及家庭成员，向贵部门提交一份计划预防接种申请书。

我们深知预防接种的重要性，希望通过申请计划预防接种，为我们的健康保驾护航。

一、申请原因1. 公共卫生安全：预防接种是预防和控制传染病最有效、最经济的措施之一。

通过接种疫苗，我们能够提高自身免疫力，减少感染传染病的风险，从而保护自己和他人的健康。

2. 家庭健康需求：我们家庭成员中，有小孩年满1岁，正处于计划免疫阶段。

为了确保孩子健康成长，我们希望通过申请计划预防接种，为孩子提供全面的免疫保护。

3. 疫苗接种知识普及：近年来，疫苗接种相关知识在我国得到了广泛的普及，我们也深知疫苗接种的重要性。

因此，我们愿意主动申请计划预防接种，为家庭成员的健康保驾护航。

二、申请内容1. 疫苗接种方案：根据我国《扩大国家免疫规划实施方案》和当地卫生部门的相关规定，我们计划为家庭成员接种以下疫苗：（1）国家免疫规划疫苗：如乙肝疫苗、麻疹疫苗、脊灰疫苗等；（2）非国家免疫规划疫苗：如流感疫苗、肺炎疫苗、水痘疫苗等。

2. 疫苗接种时间：根据疫苗的免疫程序和家庭成员的年龄、健康状况，我们计划在未来一年内完成疫苗接种。

具体时间安排如下：（1）小孩：按照我国儿童免疫规划时间表，按时接种国家免疫规划疫苗；（2）成人：根据个人健康状况和疫苗接种需求，合理安排疫苗接种时间。

3. 疫苗接种医疗机构：我们计划选择具有资质的医疗机构进行疫苗接种，确保疫苗质量和接种安全。

三、申请承诺1. 我们将严格按照疫苗接种方案和时间安排，主动前往医疗机构进行疫苗接种；2. 我们将积极配合卫生部门的工作，如实提供家庭成员的健康状况和疫苗接种情况；3. 我们将注重疫苗接种后的观察和护理，如出现不良反应，将及时就医并报告卫生部门。

四、申请期望1. 希望贵部门对我们的计划预防接种申请给予审批和支持；2. 希望贵部门为我们提供疫苗接种的相关指导和帮助，如疫苗接种禁忌、接种后注意事项等；3. 希望贵部门关注我们的疫苗接种情况，及时给予指导和帮助。

预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：30岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX住址：XX省XX市XX区XX街道XX号申请目的：我是一名健康意识较强的公民，希望能够接种预防疾病的疫苗，以提高自身免疫力，预防疾病的发生。

特此向医院申请预防接种门诊服务。

疫苗接种需求：1. 流感疫苗：由于工作原因，我经常接触人群，为了避免感染流感，希望能够接种流感疫苗。

2. 百白破疫苗：作为一个成年人，我认识到百日咳和白喉等疾病对健康的威胁，希望能够接种百白破疫苗以增强免疫力。

3. 麻疹疫苗：麻疹是一种高度传染性疾病，我希望能够接种麻疹疫苗，以避免感染该病毒。

预约时间：我希望能够在本周五下午2点至4点之间前往医院接种疫苗。

如果这个时间段不可行，请告知其他可行的时间。

健康状况：我目前身体状况良好，没有任何慢性疾病或过敏史。

我了解接种疫苗可能会有一些轻微的不适反应，但我愿意承担这些风险以保护自己和他人的健康。

其他要求：1. 我希望在接种疫苗前能够咨询医生，了解接种疫苗的注意事项和可能的副作用。

2. 如果需要提前做一些准备工作，例如提供身份证明或填写相关表格，请提前告知我所需的材料或信息。

3. 如果接种疫苗需要支付费用，请告知费用金额和支付方式。

申请人声明：我郑重声明，以上提供的个人信息和需求真实有效，如有虚假信息或不实需求，愿意承担相应的法律责任。

感谢医院对预防接种工作的重视，期待您的回复和安排。

如有需要，我可以提供进一步的信息和配合相关工作。

此致张三。