预防接种工作单位资质申请表

附件1：

卫健申字（）第号预防接种工作单位资质申请表

申请单位名称（公章）：

法定代表人：

填表日期：年月日

填写说明

1、本申请表由申请预防接种工作资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、呈报申请表时，须同时提交相关材料。

4、申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。

预防接种工作单位资质申请表

仪器设备一览表

卫生专业技术人员一览表

复印件。

申请人签字（或盖章）：