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附件3：
河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期：年月日
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区服务卫生服务中心；2、对已完成全程接种的儿童在“是否全程接种”栏内打“√”；对未完成全程接种的儿童打“×”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，完成所有补种后在“是否完成补种”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4123456789101112131415备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4161718192021222324252627282930备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4313233343536373839404142434445备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4464748495051525354555657585960备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！种证与补种记录单中。
预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
接种情况汇报表2021年新冠疫情仍在全球肆虐，疫苗接种成为控制疫情蔓延的重要手段。
为了及时了解疫苗接种情况，我们特制定了接种情况汇报表，以便全面掌握疫苗接种情况，及时调整疫苗接种工作。
一、接种人员基本情况。
1.1 接种人员总数。
截止目前，我单位共计接种新冠疫苗人员总数为XXX人。
1.2 接种人员分类。
按照接种疫苗的种类和接种情况，将接种人员分为A、B、C三类，具体情况如下：A类，已完成两剂疫苗接种的人员，共计XXX人；B类，已完成一剂疫苗接种的人员，共计XXX人；C类，尚未接种疫苗的人员，共计XXX人。
1.3 接种人员年龄分布。
根据接种人员的年龄分布情况，可分为青少年、中年和老年三大类，具体情况如下：青少年（18岁以下），XXX人；中年（18-60岁），XXX人；老年（60岁以上），XXX人。
二、接种疫苗情况。
2.1 疫苗种类。
目前，我单位使用的新冠疫苗主要包括国产疫苗和进口疫苗，具体情况如下：国产疫苗，XXX剂；进口疫苗，XXX剂。
2.2 疫苗接种情况。
截止目前，我单位已完成的疫苗接种情况如下：第一剂接种，XXX人；第二剂接种，XXX人。
2.3 疫苗接种进度。
根据疫苗接种的进度情况，可分为已完成接种和待接种两种情况，具体情况如下：已完成接种，XXX人；待接种，XXX人。
三、接种效果监测。
3.1 接种后不良反应。
目前，接种疫苗后出现不良反应的人员情况如下：发热，XXX人；头痛，XXX人；乏力，XXX人。
3.2 接种后感染情况。
截止目前，接种疫苗后出现感染情况的人员情况如下：已感染，XXX人；未感染，XXX人。
3.3 接种效果评估。
根据接种效果的评估情况，可分为良好、一般和差三种情况，具体情况如下：良好，XXX人；一般，XXX人；差，XXX人。
四、接种工作总结。
疫苗接种工作是当前疫情防控的重中之重，我们将根据接种情况汇报表中的数据，及时调整疫苗接种工作，确保全面、有序地完成疫苗接种任务。
同时，我们也将加强对接种效果的监测和评估，及时发现问题并采取有效措施，以保障接种人员的健康和安全。
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
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附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否）；
补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的同学家长，您好：
我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！
接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）
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附件4：预防接种情况登记表（年度）
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件4：预防接种情况登记表（年度）
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件4：预防接种情况登记表（年度）
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件5;疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）
县（市、区）托幼机构（学校）名称：（盖章）接种点名称：(盖章)
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