预防接种登记表

附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。

3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。

4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。

5、接种单位在接种前，做好告知工作。

6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

国家免费疫苗接种表
国家免费疫苗接种表相关参考内容：
1. 姓名：填写接种者的姓名，确保姓名的准确性，方便疫苗接种人员进行记录和核对。

2. 性别：填写接种者的性别，通常分为男和女两个选项。

3. 出生日期：填写接种者的出生日期，确保疫苗接种的年龄符合规定的接种范围。

4. 身份证号码：填写接种者的身份证号码，用于身份的核对和记录，确保接种者的身份真实合法。

5. 手机号码：填写接种者的联系手机号码，方便相关疫苗接种机构通知接种者接种的具体时间和地点。

6. 家庭住址：填写接种者的家庭住址，确保接种者的居住地在疫苗接种地点的范围内，提供方便的接种服务。

7. 疫苗接种类型：填写接种者需要接种的疫苗类型，如新冠病毒疫苗、流感疫苗等。

8. 接种时间：填写接种者的预约接种时间，确保接种者按时到达接种地点接种疫苗。

9. 接种地点：填写接种者预约的接种地点，通常为指定的疫苗接种机构或医疗机构。

10. 意见栏：给接种者提供一个意见栏，可以让接种者在接种后填写对接种服务的评价和建议，方便改进和优化服务质量。

11. 签字：接种者在接种表上进行签字确认，表示自身的同意接种，并承认填写的信息的准确性和真实性。

此外，国家免费疫苗接种表还可能包含一些其他内容，具体根据各地相关政策和规定而定。

接种者在填写表格时应如实提供
个人信息，并根据规定的时间和地点前往接种机构进行接种。

疫苗接种表的信息将被用于疫苗接种管理和记录，以便后续的疫苗追踪、统计和分析工作。

各地应确保接种表的信息安全和保密，严禁泄露和滥用个人信息。

个体和社会的共同努力，将有助于有效控制疫情的扩散和传播，保护人民的健康和生命安全。

附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！种证与补种记录单中。

预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。

（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。