附件3：预防接种人员资格证申请表*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政区域国家代码，第7—10位为顺序码1

附表1甘肃省预防接种单位等级评审申报表郭干乡大杨家村卫生室预防接种单位等级评审申报材料积石山县郭干乡大杨家村共有九个社,常住人口人,其中0=6岁儿童名,现有标准化村卫生室一所,建筑面积60m，硬件设施及人员资质均达到要求,经甘肃省预防接种单位等级评审申报考核办法,现申报A级预防接种单位。大杨家村卫生室建筑面积60m,预防接种功能区域划分为候种区、登记室、接种

预防接种卡（14岁以下儿童）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重: 千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：附件2预防接种卡（14岁以上

长沙县预防接种单位换证申请表申报单位（章）申报时间填表说明1、申请表应用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。4、申请表一式二份，县疾控中心和申报单位各留一份存档。5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假需

预防接种资格证书申请存根姓名：单位：预防接种资格证书考试（核）结果：预防接种资格证书编号：发证单位：发证时间：预防接种资格证书申请表县（市、区）乡（镇）村（居委会）预防接种单位资格申请表责任区片（图或描述）

预防接种上岗证制度及规定一、凡从事预防接种工作人员卫生技术人员，并取得县卫生局颁发的预防接种上岗证方可从事预防接种工作，未取得预防接种上岗证前不得从事预防接种工作。各片区新上任疾控人员申办接种上岗证具体由各中心卫生院负责管理和督促执行。二、预防接种证二年重新核证一次。三、取得预接种证需经过县疾控中心培训、现场实际操作考核、理论考试，均合格后方能申报《预防接种

预防接种单位是实施国家免疫规划工作的基本单元，是直接服务于公众的窗口。为进一步提高我省预防接种单位管理水平，促进免疫规划工作规范、健康、可持续性发展，根据〘中华人民共和国传染病防治法〙、〘疫苗流通和预防接种管理条例〙、〘预防接种工作规范〙和〘疫苗储存和运输管理规范〙等有关法律法规和规章的规定，结合我省预防接种工作实际情况，制定本指引。一、目的规范和加强预防接

附件1 预防接种卡（14岁以下儿童）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重: 千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：附件2预防接种卡（1

附件1

临县预防接种人员资格证申请表姓名性别照片出生年月职务职称专职/兼职身份证号专业学历毕业院校毕业时间参加工作年月从事免疫接种工作年限工作单位执业资格类型（执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书）发证时间受过何种奖励及处分工作简历培训情况考试结果申报单位意见：疾病控制机构意见：负责人签字：负责人签字：年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：编

预防接种门诊申请书尊敬的卫生局领导：我是xxx，毕业于xxx卫校，就职于xx镇xx村第二卫生所，从事医疗、预防接种工作。参加防疫工作30多年来，从未发生过任何医疗事故。今为进一步把防疫工作做好，特向xx县卫生局主管部门申请“儿童预防接种门诊点”，请予批准。申请后，本人将遵纪守法，按预防接种的管理条例不折不扣完成好xx镇卫生院下发的各项任务，做一名合格的乡村医

关于建设产科免疫规划疫苗接种点的申请报告xxx卫生局：根据《河南省预防接种单位管理规范》、《河南省疫苗和注射器管理规范》、《河南省免疫规划资料管理规范》、《河南省免疫规划督导工作指导意见》和上级文件精神，我院经领导班子研究决定建设产科免疫规划疫苗接种点，其主要依据和申请理由如下：1、单位有健全的工作机制，做到分管领导亲自抓新生儿预防接种信息化系统建设工作；并

.附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定

入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。附件1入托、入学查验接种证工作统计表注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每

附件1 预防接种卡（14岁以下儿童）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重: 千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史: 迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：建卡日期：年月日建卡人：附件2预防接种卡（1

坊子区临时预防接种点验收申报表临时接种点名称所属单位沟西小学 坊子区疾病预防控制中心 毛帮富地 址 单位法人门诊（室）联系电话北沟西村 刘培坤 7630696门诊（室）负责人预防接

附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定

附件1：卫健申字（）第号预防接种工作单位资质申请表申请单位名称（公章）：法定代表人：填表日期：年月日填写说明1、本申请表由申请预防接种工作资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、呈报申请表时，须同时提交相关材料。4、申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份

预防接种单位认定申报表

灵石县预防接种人员资格证申请表姓名性别照片出生年月职务职称专职/兼职身份证号专业学历毕业院校毕业时间参加工作年月从事免疫接种工作年限工作单位执业资格类型（执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生执业证书）发证时间受过何种奖励及处分工作简历培训情况考试结果申报单位意见：疾病控制机构意见：负责人签字：负责人签字：年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：