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预防接种保健药品申请表APPLICATION FORM FOR V ACCINATION申请人姓名国籍性别Applicant name Nationallty Sex出生日期证件号码Date of birth Passport or ID number婚姻史/Are you married?Have you ever married? 公司/学校/其它Campany/School/Others□无No□有Yes通讯地址（中国）/Ma i ling address(china) 电话号码（中国）/Telephone number(china)请如实回答下列问题，并在相应的框内打钩打“√”标记。
我保证以上所填内容是真实的，并阅读和遵守背面的《预防接种注意事项》，如有不实，责任自负。
By signature, I verify that information given in this form is accurate and true. I have read the content on the back and obey it.申请人签名/日期施种人签名/日期Signature of applicant/Date Signature of vaccinator/Date预防接种注意事项1．有下列疾患和情况者，请事先告诉医生。
如：发热、结核病、糖尿病、过敏史、高血压、心肝肾病、癌症患者、白血病、输血、血液制品或免疫球蛋白使用史、艾滋病、服用激素类药物或进行过放化疗等到，以及您认为有必要告知医生的情况。
2．孕妇及哺乳期妇女禁止接种疫苗。
接种流感疫苗、麻腮风（MMR）疫苗的女性在接种后三个月内避免怀孕，接种其他疫苗的女性在接种后一个月内避免怀孕。
3．您所接种的疫苗对相应疾病具有较好预防作用，但少数人偶尔出现反应。
若在接种数小时的注射部位出现红、肿、痛或全身发热（≤38.5o C，1-3天），注意休息和多喝水后症状自然缓解。
新冠疫苗接种登记登记表新冠疫苗接种登记表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 联系
- 居住地址：
- 邮箱地址：
健康状况
- 是否有基础疾病（如心脏病、糖尿病等）：
- 是否有过敏史：
- 是否曾经感染过新冠病毒：
新冠疫苗接种相关信息
- 是否愿意接种新冠疫苗：
- 接种地点选择（可多选）：
- 邮政医院：
- 社区卫生中心：
- 健康服务中心：
- 其他（请注明）：
- 是否具备接种条件（请提供相关证明）：
- 是否有疫苗接种禁忌症（如过敏史等）：
- 请提供接种所需证件：
- 身份证/护照：
- 医保卡：
- 其他（请注明）：
签名：（签名代表填写人确认所提供信息的真实性）注意事项：
- 请确保填写的个人信息真实准确；
- 如有变更或取消接种，请及时通知相关部门；
- 接种前请咨询相关医务人员，了解接种注意事项和禁忌症；
- 填写完毕后，请将表格交至指定地点。
以上所填信息仅用于统计分析和接种服务，不会用于其他用途。
提交信息即表示您同意上述使用规则。
谢谢您的配合和支持！。
预防接种上岗证制度及规定一、凡从事预防接种工作人员卫生技术人员，并取得县卫生局颁发的预防接种上岗证方可从事预防接种工作，未取得预防接种上岗证前不得从事预防接种工作。
各片区新上任疾控人员申办接种上岗证具体由各中心卫生院负责管理和督促执行。
二、预防接种证二年重新核证一次。
三、取得预接种证需经过县疾控中心培训、现场实际操作考核、理论考试，均合格后方能申报《预防接种证上岗证审批表》。
四、接种人员实践操作培训与及现场操作考核由片区中心卫生院负责实施，培训及理论考试由县疾控中心负责命题和组织考试。
五、申报预防接种证程序：1、中心卫生院组织现场操作培训和操作考核。
对于新上疾控人员须需马上进行接种工作的，须在上任后所在乡卫生院10天内上报中心卫生院。
中心卫生院20天内完成现场操作培训和考核工作，合格后填报《犍为县预防接种上岗证审批表》，在中心卫生院意见栏加注考核是否合格和是否同意审报的意见后报县疾控中心。
2、新上任的疾控人员，县疾控中心须在收到中心卫生院审批表后10个工作日内安排进行理论考试。
14天内合格的颁证，不合格的通知补考。
现场操作不考核或理论考试补考仍不合格的已上任的疾控人员，单位应该扣除一定的奖金或工资，直至考试考核合格,素质太差多次考核或考试不合格的新上岗疾控人员中心卫生院可以报告县卫生局解聘。
理论考试命题范围：1、国务院《疫苗流通和预防接种条例》2、卫生部2005年《预防接种工作规范》3、卫生部、药监局《疫苗储存运输管理规范》4、四川省2008年《四川省扩大国家免疫方案》5、四川省卫生厅《四川省卫生厅关于印发《四川省预防接种单位管理办法》、《四川省疫苗接种实施方案》、《四川省流动儿童预防接种管理方案（试行）》的通知》6、犍为县当年各种制度、及管理规定中的各种管理规定7、2010年《四川省AEFI监测方案》、AEFI定义、病例种类、报告程序，处理流程9、AFP定义、包括病种、相关要求10、国家全部一类疫苗的接种程序、合格判定标准、接种操作技术、相关要求11、生物制品建帐、管理、冰箱管理12、空气消毒、一次性医疗用品毁形消毒处理。
诸暨市中心医院预防接种门诊
健康申报表
一、一般情况
受种者姓名：;性别：□男□女
出生日期：年—月—日，
陪同人员（家长）姓名,身份证号：
联系电话： _______________
现住址：省市县（区）―乡镇、街道）
二、流行病学史
前14天，受种者是否有以下情况（打“V”表示）
1 .到过湖北省或其他有新冠肺炎本地病例持续传播的地区？
口是□否
2 .曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ □是□否
3.周围接触人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新冠肺炎患者？ □是□否
三、受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状（打"V”表示）： 1发热：口是口否
2 .咳嗽：口是□否
3 .其他呼吸道不适，□是（具体为）口否
四、受种者家人/同住人员前14天健康状况（打“V”表示）
家人/同住人员是否有出现发热、干咳等症状者 □有□否 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况
申报日期： 年月日 体温测量（医院工作人员填写）
陪同人员（家长）体温： 医务人员签名: 巾报人（家长）签名: 受种者体温:。
2024年卫生资格考试报名申请表
以下是卫生专业技术资格考试的报名申请表样式：
标题：卫生专业技术资格考试报名申请表
日期：（填写日期）
申请人信息：
姓名：（填写姓名）
性别：（填写性别）
出生日期：（填写出生日期）
身份证号：（填写身份证号码）
联系电话：（填写联系电话）
电子邮件地址：（如有需要填写电子邮件地址）
学历及专业：
毕业学校：（填写毕业学校名称）
毕业时间：（填写毕业时间）
学历：（填写学历，如本科、硕士等）
所学专业：（填写所学专业）
工作经历：
工作单位：（填写工作单位名称）
单位所属：（填写所在单位的归属，如医院、卫生机构等）
职务：（填写所担任的职务）
工作年限：（填写工作年限）
考试信息：
考试科目：（填写要报考的科目）
考试时间：（填写预计的考试时间）
考试地点：（填写预计的考试地点）
其他信息：
备注：（如有其他需要说明的信息，请在此栏填写）
申请人签名：（在此栏签名以确认所填信息的真实性）
注：以上仅为报名申请表的样式，具体内容可能根据实际情况有所调整。
在填写时，请确保所填信息的真实性和准确性。
卫生资格考试申报表
卫生资格考试申报表是参加卫生专业技术资格考试的考生需要填写的一份表格。
该表格通常包括以下内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等基本信息。
2. 学历信息：包括最高学历、毕业院校、专业等相关信息。
3. 工作经历：包括工作单位、职务、工作时间等相关信息。
4. 考试科目：考生需要选择报考的卫生专业技术资格考试科目。
5. 报考地点：考生需要填写报考的考点或报名点信息。
6. 联系方式：包括手机号码、电子邮箱等联系方式。
7. 其他补充信息：根据具体要求，可能需要填写其他相关信息，如职称、资格证书等。
填写卫生资格考试申报表时，考生需要注意准确、清晰地填写个人信息和报考科目，确保信息的真实性和完整性。
同时，按照要求提交所需的证明材料和报名费用。
附件1
入托、入学儿童预防接种情况审核登记表（接种单位用）登记类型：（）入托儿童（）入学儿童其他：
说明：1、此表由接种单位根据儿童接种证、预防接种卡/簿或儿童预防接种信息资料填写；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内划“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。
1
附件2
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
2
附件3
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）入学类型：入托（）入学（）填报日期：年月日
说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；
2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；
3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。
3。
灵石县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类
疫苗
第二类
疫苗
首针乙
肝疫苗
及卡介
苗
批准设立时工作人员专职
间数兼职
申报单位意
年月日（盖章）见
疾病控制机
年月日（盖章）构意见
县级卫生主
年月日（盖章）管部门意见。
预防接种单位资格证办理流程英文回答：Requirements for Obtaining Immunization Unit Qualification Certificate.1. Eligibility Criteria:Healthcare professionals with a valid medical or nursing license.Individuals with a recognized degree in public health, nursing, or a related field.2. Required Documentation:Official transcripts demonstrating completion of an immunization course.Proof of current and valid immunizations.Letter of recommendation from a supervisor orcolleague attesting to experience in immunization practices.3. Application Process:Complete and submit an application form to therelevant state or local health authority.Pay the required application fee.Provide the necessary supporting documentation.4. Examination:Applicants must pass a written or oral examination covering basic immunization principles, vaccine administration techniques, and safety protocols.Examination content is determined by the specifichealth authority.5. Certification:Upon successful completion of the examination, individuals will receive an Immunization Unit Qualification Certificate.The certificate is valid for a specified period of time, typically 1-5 years.Recertification may be required to maintain the qualification.6. Continuing Education:Certificate holders are required to participate in ongoing continuing education programs to stay abreast of the latest immunization practices and guidelines.7. Scope of Practice:Individuals with an Immunization Unit Qualification Certificate are authorized to administer immunizationsunder the supervision of a licensed healthcare provider.They may work in a variety of settings, including hospitals, clinics, schools, and community health centers.中文回答：预防接种单位资格证办理流程。
附件４
入托、入学儿童预防接种证验登记表（托幼机构和学校用）
此表由托幼机构或学校根据“儿童入托儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对末完成全程接种者填写“否”，关需要补种疫苗和剂次栏内打“/”
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，关在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种查验、漏种和补种完成情况。
