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评估报告模板3.3 预防接种（1）自报情况：全区（县）接种率情况：乙肝 %，卡介苗 %，脊灰 %，白百破 %，含麻制剂 %，流脑 %，乙脑 %，甲肝 %，“八苗”接种率 %，麻疹首针及时率 %；年度内“八苗”接种针次数总针次；“八苗”接种率 %。
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：接种率情况：乙肝 %，卡介苗 %，脊灰 %，白百破 %，含麻制剂 %，流脑 %，乙脑 %，甲肝 %，“八苗”接种率 %，麻疹首针及时率 %；年度内“八苗”接种针次数总针次；“八苗”接种率 %。
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：接种率情况：乙肝 %，卡介苗 %，脊灰 %，白百破 %，含麻制剂 %，流脑 %，乙脑 %，甲肝 %，“八苗”接种率 %，麻疹首针及时率 %；年度内“八苗”接种针次数总针次；“八苗”接种率 %。
（2）核查情况：接种率监测报告：通过儿童预防接种信息管理系统数据核实，该县（抽中的2个基层医疗卫生机构）单苗接种率：乙肝 %，卡介苗 %，脊灰 %，白百破 %，含麻制剂 %，流脑 %，乙脑 %，甲肝 %，“八苗”接种率 %，麻疹首针及时率 %；年度内“八苗”接种针次数总针次；“八苗”接种率 %。
其中：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：乙肝 %，卡介苗 %，脊灰 %，白百破 %，含麻制剂 %，流脑 %，乙脑 %，甲肝 %，“八苗”接种率 %，麻疹首针及时率 %；年度内“八苗”接种针次数总针次；“八苗”接种率 %。
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：乙肝 %，卡介苗 %，脊灰 %，白百破 %，含麻制剂 %，流脑 %，乙脑 %，甲肝 %，“八苗”接种率 %，麻疹首针及时率 %；年度内“八苗”接种针次数总针次；“八苗”接种率 %。
抽查幼儿园接种证查验及补种情况：抽查该县2所幼儿园《重庆市入托入学儿童预防接种证查验补种登记表》中的各10名2－4岁儿童，儿童查验率为 %（ / ）; 幼儿园为 %（ / ），幼儿园为 %（ / ）。
儿童补种完成率为 %（ / ）, 幼儿园为 %（ / ），幼儿园为 %（ / ）。
北京市大兴区卫生局文件北京市大兴区教育委员会京兴政卫发〔2009〕312号北京市大兴区卫生局北京市大兴区教育委员会关于大兴区2009年中小学校甲型H1N1流感疫苗应急接种工作实施方案的通知辖区内各医疗卫生机构、各镇教委办、各中小学校、职业学校：根据北京市卫生局《关于印发北京市甲型H1N1流感疫苗应急接种工作指导意见的通知》（京卫疾控字〔2009〕101号）文件要求，我区将于近日开展中小学校甲型H1N1流感疫苗的应急接种工作。
请各单位认真落实文件要求，密切配合，做好我区2009年中小学校甲型H1N1流感疫苗应急接种工作。
北京市大兴区卫生局北京市大兴区教育委员会二○○九年十月三十日大兴区2009年中小学校甲型H1N1流感疫苗应急接种工作实施方案根据北京市卫生局《关于印发北京市甲型H1N1流感疫苗应急接种工作指导意见的通知》（京卫疾控字〔2009〕101号）文件要求，我区将于近日开展中小学校甲型H1N1流感疫苗的应急接种工作。
为科学、规范、有效地开展甲型H1N1流感疫苗应急接种，结合我区实际，制定如下工作方案。
一、组织领导区卫生局、区教委组成中小学生甲型H1N1流感疫苗接种工作领导小组，负责全区中小学生甲型H1N1流感疫苗接种工作的组织协调和督导检查。
各部门具体职责分工如下：1、区卫生局、区教委：区卫生局负责辖区接种单位的认定工作，区教委负责中小学校甲型H1N1流感疫苗接种的组织、动员工作，并协同区卫生局完成接种工作的实施。
2、各镇教委办：负责辖区社会办中小学校甲型H1N1流感疫苗接种的组织、动员工作。
3、区疾病预防控制中心：负责指导辖区接种单位做好中小学校甲型H1N1流感疫苗接种工作。
4、区卫生监督所：负责对全区中小学校甲型H1N1流感疫苗接种工作的监督检查。
5、各学校：负责本校中小学生及教职工甲型H1N1流感疫苗接种的动员、组织工作，按照要求提前如实上报受种人员基本信息、下发并收回知情同意书；与接种单位确定接种时间后要及时通知受种者到指定地点进行接种，维持现场秩序，在接种单位的指导下组织受种人群留观；协助区疾病预防控制中心和接种单位完成本单位受种人群的不良反应处置工作。
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/"；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②( )该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种
疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表:儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3。
漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌"。
审核人：审核日期：审核单位（盖章)：。
