高乌甲素超前镇痛对瑞芬太尼致全麻术后痛觉过敏的影响

・５００・　实用医药杂志２０１４年０６月第３１卷第０６期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｍ．Ｖ０ｌ　３１．２０１４—０６　Ｎｏ．０６　临床医学　

高乌甲素超前镇痛对瑞芬太尼致全麻术后痛觉过敏的影响　赵晓玲，马　勇，刘志武，胡元威　［关键词］高乌甲索；超前镇痛；痛觉过敏　［中图分类号］Ｒ６１４．２　［文献标识码］Ｂ　

瑞芬太尼具有镇痛效果好、作用时间短、无蓄积等优点．　但其镇痛作用消退快　停药后会产生痛觉过敏，导致患者术　后剧烈疼痛或烦躁不安【ｌ】　。高乌甲素是一种可以静脉注射　的抗炎镇痛药，无成瘾性，具有较强的镇痛作用。但起效时间　稍慢，而维持时间长　一］。本研究旨在探讨高乌甲素超前镇痛　预防瑞芬太尼所致全麻术后痛觉过敏的效果．以期为临床使　用提供依据。　ｌ资料与方法　１．１　一般资料择期行全身麻醉下脊柱内固定术ＡＳＡ　Ｉ或　Ⅱ级患者４０例。男２４例，女１６例；年龄３５～５８岁：体重４７　７６　ｋｇ，术前心电图及实验室检查大致正常，无明显心血管、　肝、肾等重要器官疾患。随机分为高乌甲素组（Ｌ组）和对照　组（Ｃ组）。经医院道德伦理委员会批准后，告知所有患者受　试情况，并签署知情同意书。　１－２麻醉方法人室监测ＥＣＧ、ＳｐＯ２、　０２和ＭＡＰ。开放上　肢静脉依次注射咪达唑仑Ｏ．０５　ｍｇ／ｋｇ、丙泊酚１～２　ｍｇ／ｋｇ、瑞　芬太尼２　、顺式阿曲库铵Ｏ．１５　ｍｓ／ｋｓ麻醉诱导。术中维　持用微量泵恒速输注丙泊酚（ＡｓｔｒａＺｅｎｅｃａ，意大利）４—６　ｍｇ／　ｋｇ・ｈ、瑞芬太尼（湖北宜昌人福药业）０．２～０．３　ｇ／ｋｇ・ｍｉｎ，间　断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。手术结束前３０　ｍｉｎ，Ｌ　组给予高乌甲素（广东八达制药有限公司）８ｍｇ静脉注射：Ｃ　组给予相同剂量生理盐水静脉注射。记录苏醒时间（术毕至　听从口头指令能睁眼、握手的时间）、拔管时间（术毕至拔管　的时间）、拔管时平均动脉压（ＭＡＰ）和心率（ＨＲ），以及意识　恢复后１０ｒａｉｎ时的ＶＲＳ评分（口述痛觉评分，０分：无痛觉；　１分：有隐痛，但不明显；２分：轻微疼痛，有不适感；３分：比　较疼痛，明显不适，但可耐受；４分：疼痛比较剧烈，有疼痛治　疗需求；５分：剧烈疼痛，无法忍受，必须治疗）。采用ＶＡＳ评　分于术后２　ｈ（Ｔ１）、４　ｈ（　）、８　ｈ（Ｔ　）、１２ｈ（Ｔ　）和２４　ｈ（Ｔｓ）评价　患者的疼痛程度。记录术后２４　ｈ内呼吸抑制、恶心呕吐、烦　躁的发生情况。　１－３统计学处理ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行分析。计量资料　以均数±标准差（ｘ＋ｓ）表示，组间比较采用方差分析，率的比　较采用四格表资料的ｘ　检验以及Ｆ￣ｈｅｒ确切概率法。Ｐ＜０．０５　为有统计学差异。　２结　果　两组患者一般情况无统计学差异（表１）。手术均进展顺　利，未变更手术方式，无意外出血等情况。两组苏醒时间、拔　管时间、拔管时ＭＡＰ和ＨＲ各时间点无统计学差异（Ｐ＞　０．０５），Ｃ组意识恢复后１０　ｍｉｎ时ＶＲＳ评分明显高于Ｌ组　（氏Ｏ．０５，表２）。与Ｃ组比较，Ｌ组Ｔ　时ＶＡＳ评分均明显降　［作者单位］２６４００２山东烟台，解放军１０７医院麻醉科（赵晓玲　马勇，刘志武，胡元威）　［通讯作者］胡元威，Ｅｍａｉｌ：ｈｕｔｕ２６８８＠１６３．ｃｏｌｉ１　低（Ｐ＜Ｏ．０５，表３）。术后２４　ｈ内呼吸抑制、恶心呕吐、烦躁的　发生率无统计学差异（Ｐ＞Ｏ．０５，表４）。　表１两组患者一般资料　

表２两组患者苏醒时间、拔管时间、拔管时ＭＡＰ　和ＨＲ、意识恢复后１０　ｍｉｎ时ＶＲＳ评分（髓　）　

注：与Ｃ组相比，　Ｐ＜０．０５　表３两组患者不同时点ＶＡＳ评分（艇　）　

与Ｃ组相比．　Ｐ＜０．０５　表４两组患者术后２４　ｈ内不良反应发生情况　

３讨论　伤害性刺激传人脊髓后角神经元，致中枢神经系统对伤　害性刺激敏感性增强，产生中枢敏化　ｊ。超前镇痛是指在脊　髓发生痛觉敏化之前给予镇痛措施，以期阻止外周损伤冲动　向中枢传递，使之降低到产生中枢敏化阈值以下，而不局限　于给药时间的限制，包括术前、术中和术后持续抑制伤害性　刺激的传人和炎症反应．将刺激的伤害性降至阈值以下ｌ５］。　高乌甲素，又名拉巴乌头碱（Ｌａｐｐａｃｏｎｉｔｉｎｅ），是从毛茛科　植物高乌头根中提取的一种生物碱，临床常用其氢溴酸盐。　药理及临床已证明具有较强的镇痛、消炎、局部麻醉、降温解　热和消肿作用　。有文献报道。乌头碱镇痛作用与中枢去甲　肾上腺素系统有关．其镇痛作用发挥主要通过阻断电压依从　性的钠离子通道，抑制神经传导，抑制突触前膜对去甲肾上　腺素的重摄取，使突触间的去甲肾上腺素增加，从而抑制传　人纤维Ｐ物质的释放［８］。另外，中枢Ｃａ２　水平变化与刺乌头碱　镇痛作用的产生有密切关系，钙通道阻滞剂乌头碱具有强化　实用医药杂志２０１４年０６月第３１卷第０６期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ　３１，２０１４—０６　Ｎｏ．０６　・５０１・　和延长阿片类药的抗伤害作用。而瑞芬太尼诱发的痛觉过敏　通常发生在术后２４　ｈ内Ｅ９］。故本研究着重观察了高乌甲素超　前镇痛在手术后２４　ｈ内对瑞芬太尼致痛觉过敏的影响。　本文结果显示．高乌甲素能产生超前镇痛，从而降低痛　阈，抑制中枢敏化，有效的预防痛觉过敏。有文献报道，高乌　甲素临床口服５　ｍｇ／次，或静脉注射４　ｍｇ／次，仅为ＥＤ值的　１／３．２，临床镇痛效果不好，是用药剂量太低造成的。安全试　验也表明．该药一次静脉注射１８　ｍｇ是安全的．且高乌甲素　无蓄积中毒。因此推荐临床静脉注射１０　ｍｇ是安全有效的，　极量为静脉注射１５　ｍｇ／次＿ｌ　。至于其药物浓度与镇痛效果　之前的关系有待进一步研究。　【参考文献】　［１］Ｊｏｌｙ　Ｖ，Ｒｉｃｈｅｂｅ　Ｐ，Ｇｕｉｇｎａｒｄ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｐｏ—　ｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｓｍａｌｌ　ｄｏｓｅ　ｋｅ—　ｔａｍｉｎｅ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００５，１０３（１）：１４７—１５５．　［２］Ｋｏｃｈｓ　Ｅ，Ｃｏｔｅ　Ｄ，Ｄｅｒｕｙｃｋ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｍａｎａｇｅ—　ｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ－ｂａｓｅｄ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｉｓｏ—　ｆｌｕｒａｎｅ　ｏｒ　ｐｒｏｐｏｆｏｌ　ｆｏｒ　ｍａｊｏｒ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｓｕｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，　２０００，８４（２）：１６９—１７３．　［３］杨扬，沙美兰，顾连兵，等．高乌甲素预防丙泊酚静脉注射痛　的效果［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００５，２１（１０）：７２７．　［４］Ｗｉｌｌ　ＶＬ，Ｈｕｎｔ　ＤＲ．Ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｍｓｅｅｏｐｉｃｌ‘　ｈ０ｌｅｃｙｓｔｅｔｏｍｙ［Ｊ］．　Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０００，８７（３）：２７３－２８４．　［５］Ｍｏｉｎｉｃｈｅ　Ｓ，Ｋｃｈｌｅｔ　Ｈ，Ｄａｈｌ　Ｊ　Ｂ．Ａ　ｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｆ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００２，９６（３）：７２５—７４１．　［６］Ｋａｔｚ　Ｊ，Ｍｅｃａｒｔｎｅｙ　Ｃ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］．　Ｃｕｒｒｅｎｔ　Ｏｐｉｎｉｏｎ　ｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００２，１２（４）：４３５—４４１．　［７］Ｅａｓｔｅｒ　Ａ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｕｈｉｐｌｅｒｉｂ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．　Ａｍ　Ｊ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２００１，１ｏ（５）：３２０—３２７．　［８］Ｈａｒｄｉｅｋ　ＤＪ，Ｂｌａｇｂｒｏｕｇｈ　ＩＳ，Ｃｏｏｐｅｒ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｎｕｄｉａｕｌｉｎｅ　ａｎｄ　ｅｌａｔｉｎｅ　ａｓ　ｐｏｔｅｎｔ　ｎｏｒｄｉｔｅｒｐｅｎｏｉｄ　ｌｉｇａｎｄｓ　ａｔ　ｒａｔ　ｎｅｕｒｏｎａｌ　ａｌｐｈａ－　ｂｕｎｇａｒｏｔｏｘｉｎ　ｂｉｎｇｄｉｎｇ　ｓｉｔｅｓ：ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　２一（ｍｅｔｈｙｌｓｕｃｃｉ—　ｎｉｍｉｄｏ）ｂｅｎｚｏｙｌ　ｍｏｉｅｔｙ　ｆｏｒ　ｎｅｕｒｏｎａｌ　ａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｂｉｎ－　ｄｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ　Ｍｅｄ　Ｃｈｅｍ，１９９６，３９（２４）：４８６０—４８６６．　［９］Ｈｏｏｄ　Ｄ　Ｄ，Ｃｕｒｒｙ　Ｒ，Ｅｌｓｅｎａｅｈ　Ｊ　Ｃ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ　ｐｒｏｄｕｃｅｓ　ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ　ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ　ｉｎ　ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ　ｗｉｔｈ　ｃａｐｓａｉｃｉｎ－　ｉｎｄｕｃｅｄ　ｈｙｐｅｒａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００３，９７（３）：８１０－８１５．　［１０］于基志，张白晶，蒋雪涛．高乌甲素的临床应用．第二军医大学　学报，２００５，２６（７）：８２２—８２４．　［２０１３—１２—１１收稿，２０１４—０１—０９修回］　［本文编辑：王茜］　

个案短篇　手术联合平阳霉素治疗　手部巨大多发血管瘤１例　

王水勋，祝文刚，易芳林，牛洪华，邱俊涛，袁野　［中图分类号］Ｒ５４３　［文献标识码］Ｂ　患者．男，３７岁。以“发现右手部渐大性肿物３７年”为主　诉人院。患者出生后发现右手掌背肿物，约米粒大小，触之较　软，表面光滑，活动可，无疼痛，感觉无异常，无分泌物，未重　视，后逐渐增大。近年来，自觉肿物明显增大，干活后手部出　现疼痛．在多家医院治疗后无效，遂来笔者所在医院就诊。各　项常规检查均正常。专科检查：右手示中环指近中节至手掌、　背处可触及包块，质软，无压痛，表面较光滑，有搏动感，与周　围组织无明显粘连．分界不清，右手各指活动无异常，各指血　运良好。右手正斜位Ｘ线片未见明显异常。右手彩超：右手　背及手心不均匀质回声并其内静脉扩张。细胞学穿刺检查：　考虑血管瘤。治疗方案：在臂丛阻滞麻醉下行右手肿物切除　术。以肿物为中心，分别取右手示指近节指骨背侧及手背侧、　掌心做纵行形切口，长约４、６、３　ａｍ，依次切开皮肤、皮下组　织，筋膜，暴露出肿物，形状不规则，约３　ｃｍｘ２　ｃｍｘ１　ａｍ、４　ｃｍｘ　６　ｃｒｆｌｘ１．５　ｃｍ、２　ｃｒｕｘ２　ｃｍｘＯ．５　ＶＩＩＩ大小的肿物，质韧，表面光　滑．活动度小，有搏动感，在紧贴肿物的正常组织上仔细做钝　性剥离；彻底游离肿物后，全切除，电凝止血，修复创面；因右　手中环指及掌心部分肿物再切除将影响患指血运，待二期行　注射平阳霉素治疗。术后病理：右手血管瘤。２周后切口痊　愈。于第３周行平阳霉素注射治疗。行药敏试验，无过敏反