介入性门脉断流术对门静脉血流动力学的影响

•述评•我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化褚建国 作者单位：100142　北京，解放军空军总医院放射科（Email ：cjgchina@ ）迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。

但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS ）。

究其原因，就是TIPS 具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。

笔者经过21年5 680余例TIPS 的临床应用研究发现，TIPS 的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生肝硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。

最后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS 分流道的覆膜支架，而采用非TIPS 所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。

一、我国TIPS 发展现状1992年TIPS 开始在中国临床应用，时至今日已经过21年的发展历程。

初期，由于国内的介入治疗才刚刚起步，该技术仅使用单根导管在极少数病种（肺癌、肝癌）的灌注和栓塞治疗中使用。

一台TIPS 手术要采用如此多的器材，在20年前不但令人眼花缭乱而且不可思议。

技术难度之大、环节之多、术中并发症凶险都令人无所适从，望而却步。

由于该技术需要在肝内从一支血管向另一血管（肝静脉至门静脉）穿刺，误穿肝外门静脉所致腹腔大出血，出现失血性休克而死亡的严重并发症频频发生，使TIPS 技术陷入低潮，有人亦称之为“冬天”，绝大多数医院放弃TIPS ，回归原点，继续做那些在亚洲尤其是中国永远也做不完的肝动脉化疗栓塞(TACE)和射频消融(RF)。

而在极少数没有“冬天”的医生的坚守下，将TIPS 一直带到了今天。

第二十九章门静脉高压症病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.门静脉高压症（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要门静脉的重要解剖——234（TANG）2：介于2个毛细血管网之间；3：3支静脉汇集而成；4：4个侧支循环。

门静脉系统位于2个毛细血管网之间：一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网；另一端：肝小叶内的肝窦。

门静脉侧支循环“4”（TANG）①胃底-食道下段交通支②直肠下端-肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支记忆技巧TANG一上一下，一前一后。

胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。

门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG第二节门静脉高压症（一）病因、病理——TANG总结分型常见病因肝前型肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫肝内型（95%）窦前型血吸虫病窦后型我国常见：肝炎后肝硬化。

窦型肝后型布加综合征、缩窄性心包炎肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶【补充TANG】关于布加综合征肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。

病理生理——三个典型改变：①脾淤血、肿大，脾功能亢进；②静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要；③腹水。

（二）临床表现1.脾大、脾功能亢进。

脾为什么会大？TANG答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。

憋2.呕血和黑便食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克；①肝功能损害——凝血功能障碍；②脾功能亢进——血小板减少。

——出血不易自止。

大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。

3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。

4.其他①消化吸收功能障碍或营养不良；②全身出血倾向——鼻与牙龈出血；③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。

【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG）（三）辅助检查1.实验室①脾功能亢进——全血细胞减少，以白细胞及血小板最明显。

［ 文献标识码 ］ Ｂ
例。５年生存 ２ 例 ， 存率 ７ ％ （ １３ ） １ １ 生 ０ ２／ ０ ；０年 生存 １ ４例 ，
生存 率 ４ ％ 。分 析 １ 死 亡 原 因 ， 功 能 衰 竭 ５例 ， 消化 ６ Ｏ年 肝 上 道 出 血 ６例 ， 发 肝 癌 ２例 ， 肾综 合 征 １ ， 他 ２例 。 并 肝 例 其
通路 ： １ 切脾 ； ２ 贲 门周 围血管 离断术 （ （） （） 胃冠 状静脉 食管
支 ， 位食管支和异位食 管支 要离断 ） （ ） 高 ；３ 胃底 血 流 环 行 阻
１ ２ 临床表 现 ：０ 。 ５ 例均因再次或多次出血， 人院时呈出
血性休克 １ ， ８例 出血量 １００— ０ ０ ｌ ０ ２０ ｍ 。由于病情急危重 ， 保
ｌ 资料 与方 法
３ １ 门奇 静 脉 断 流 术 机 理 ： ． 门静脉血流一部分正常时
通过 胃底与食 管 的静 脉而 进入 奇静 脉 ， 并与 上腔 静脉 相通 ， 当门静脉压力增高时 ， 食管与 胃底 静脉压 力随之而 增高造成 曲张 ， 并带来 出血 ， 如果将这些血管 阻断 以达到止血 或预 防出
邹海 宏 邹业君 宁明亮 曹维雄 朱 力 ， ， ， ，
【 摘要 ］ 目的
期 疗 效 。方 法
观察 急诊 门奇静脉断流术 治疗肝 硬化 门静脉高 压症食 管静脉 曲张破裂 出血 （ Ｖ 的近 、 Ｅ Ｂ） 远
对 急诊 断 流 术 治 疗 肝 硬 化 门静 脉 高 压 症 食 管 静 脉 曲张 破 裂 出血 （ Ｖ ）５ Ｅ Ｂ ０例 进 行 回顾 性 分 析 。结
自 １９ ９ ９年 １ ０月 一２０ ０ ９年 １ 采 用 急 诊 门奇 静 脉 断 流 Ｏ月

１１ 一般资 料 ．
例切 口感染 ，３ 例远期发生便血 ，量少 ，经抗炎 、 制 酸 、止 血 治 疗 后 症 状 缓 解 ． 其 余 病 人 均 Ｉ期 愈合．
本 文患 者 ４ ２例 ，其 中男 ２ ９例 ，女 １ ．年 ３例
龄２ ７岁 ～ ２岁 ，平 均 ４ ． ．其 中肝 炎 后 肝 硬 ７ ５３岁
王维 刚 （ 邑县人 民 医院，四川 大 邑 大
［ 关键词］ 门奇断流术 ；门静脉高压 ；出血 ［ 中图分类号］Ｒ ５ ． ４ ［ ６ ７３ 文献标识码 ］Ａ ［ ＋ 文章编号］１０ —４ ０ （０ ８ ４—０ ７ ０ ０ ３ ７ ６ ２０ ）０ １２— ２
６１３） １３０
肝硬 化 合并 门脉 高压 症 、脾肿 大 、食 道 胃底 静 脉 曲张是 我 国的一 种 常见 疾 病 ，病 人 常 因难 以 控 制 的食 道 胃底 曲张 静 脉破 裂 大 出血 而 死 亡 ．外 科 手术 是 控制 大 出血 的最有 效 的手 段 ，手 术种 类
术治 疗 无效 的病人 ，则不 要 贻误 手 术 时机 ，应 立 即急诊 手术 ，争取 有 效止 血 和挽 救 其生 命 ．急 诊 断 流术 的适 应 证 ： （）积 极 内科 治疗 ２ ，尤 其 １ ４ｈ 是经 三 腔囊 管 压迫 等 处理 ，不能 控 制 的食管 胃底
压 症 的患 者 中 ，３ ％可发 生食 管 静 脉 曲 张破 裂 出 ０
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昆 明 医学 院 学 报
２０ 。（ ：１２ ７ ０ ８ ４） ７ —１ ３
ＣＮ ３—１ ４ ／Ｒ ５ Ｏ９
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｍｎｎ ｅ ｉａ ｉｅ ｓｔ ｏ ｒ ａ ｆＫｕ ｉｇ Ｍ ｄｃ ｌＵｎｖ ｒｉｙ
门奇 断流 术治 疗 门脉 高压 症体 会