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tips手术前对患者的要求
TIPS手术是一种治疗门静脉高压症的手术，通常用于治疗肝硬化并发门静脉高压的患者。
在进行TIPS手术之前，患者需要注意以下几点：
1. 配合医生进行术前评估：医生会进行一系列的检查结果来评估患者是否适合进行TIPS手术，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。
患者需要积极配合这些检查，并提供准确的病史和身体状况信息。
2. 保持健康的生活方式：在手术前，患者需要保持良好的生活习惯，包括规律的作息时间、健康的饮食、适当的运动等。
此外，患者需要停止吸烟和饮酒，以减少术后并发症的风险。
3. 术前禁食和禁水：在进行TIPS手术前，患者需要遵循医生的指示进行禁食和禁水，以减少手术过程中的风险。
具体禁食和禁水的时间长度会根据患者的具体情况而定。
4. 放松心态：在手术前，患者需要放松心态，不要过于紧张和焦虑。
可以适当进行一些放松的活动，如听音乐、冥想等，以缓解紧张情绪。
5. 术后注意事项：在手术后，患者需要卧床休息，遵医嘱进行护理。
同时需要注意清淡饮食，避免剧烈运动等。
总之，在进行TIPS手术之前，患者需要积极配合医生的术前评估，保持良好的生活习惯和心态，遵循医生的指示进行术前准备和术后护理。
这些要求有助于确保手术顺利进行，减少术后并发症的风险，促进患者的康复。
门静脉高压症诊疗指南一、定义门静脉高压症(portal hypertension)是指门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血液淤滞，导致门静脉及其属支血管内静水压升高(即>25cmH2O)，并出现脾脏肿大或伴有脾功能亢进、门腔侧枝循环形成及腹水等临床表现。
二、诊断1．临床表现1）病史：常有肝炎病史，尤以乙型肝炎最常见。
2）症状：（1）脾肿大。
（2）上消化道出血，约占25％，以呕血最为常见，可为喷射状。
（3）腹水。
3）体征：（1）肝硬化所表现的体征(肝掌、痴蛛痣、黄疸)。
（2）腹壁静脉曲张。
（3）脾肿大。
（4）肝脏缩小。
（5）腹水。
2．辅助检查1）实验室检查（1）血常规：红细胞、白细胞及血小板下降。
（2）粪常规：上消化道出血时出现柏油样便或隐血阳性。
（3）肝功检查：肝功有不同程度受损。
血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。
（4）肝炎后肝硬化者HBV或HCV常为阳性。
（5）凝血功能检查：肝功不良时凝血酶原时间延长。
2）影像学检查（1）B超和多普勒超声：提示肝脏萎缩，弥漫性点状强回声，脾大，门静脉主干或脾静脉、肠系膜上静脉增宽，有时可探及腹水，门静脉内血栓及逆肝血流。
（2）CT扫描提示肝体积缩小，脾大，腹水形成，门静脉、脾静脉增宽。
（3）食管钡餐检查：食管粘膜呈虫蚀样改变，食管排空后曲张静脉为蚯蚓样或串珠样负影。
（4）门脉造影检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。
在有需要及条件许可时进行此类检查。
3）其他检查（1）胃镜检查：可见曲张的食管胃底静脉，有时可见胃粘膜糜烂或溃疡。
（2）骨髓穿刺检查：排除其他血液性疾病。
3．鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断：1）胃十二指肠溃疡出血：约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。
2）出血性胃炎：又称应激性溃疡，约占5％。
3）胃癌：约占2－4％。
黑便比呕血更常见。
4）胆道出血。
三、分型肝前型：见于肝外门静脉血栓形成、先天性畸形（海绵样变性）、外在压迫等。
肝内型：分为窦前、窦后、窦型。
门脉高压症习题及答案一、选择题01.肝脏的血液供应来自门静脉的约占( )A.30-35%B.40-45%C.50-55%D.60-65%E.70-75%02.在门静脉与腔静脉的交通支中，最主要的是( )A.胃底、食管下段交通支B.直肠下段、肛管交通支C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支E.肝被膜交通支03.门静脉高压症的主要原因是( )A.门静脉主干先天性畸形B.肝静脉血栓形成、狭窄C.肝段下腔静脉阻塞D.肝硬化E.各种原因致脾静脉血流量过大04.肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是( )A.腹水B.牌肿大，脾功能亢进C.腹壁静脉曲张D.食管下段、胃底静脉曲张E.黄疸05.门静脉高压症最危险的并发症是( )A.肝性脑病B.血小板减少C.顽固性腹水D.充血性脾肿大E食管、胃底曲张静脉破裂大出血06.贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括( )A.胃冠状静脉B.胃短静脉C.胃网膜右静脉D.胃后静脉E.左膈下静脉07.外科治疗门静脉高压症的主要目的是( )A.解除脾亢B.消除腹水C.防治上消化道出血D.改善肝功能E.防治肝昏迷08.门静脉高压症的治疗，错误的是( )A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术D.食管胃底静脉曲张时可行套管内窥镜注入硬化剂治疗E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压09.门静脉高压症手术，术后最易发生肝性脑病的术式是( )A.非选择性门体分流术B.食管下端胃底切除术C.限制性门体分流术D.远端脾-肾静脉分流术E.贲门周围血管离断术10.在汇入门静脉的血液中，来自脾的血液约占( )A.25%B.15%C.10%D.5%E.20%11.对诊断门静脉高压最有价值的依据是( )A.肝功能异常B.脾大和脾功能亢进C.食管胃底静脉曲张D.腹水征阳性E.肝掌12.不符合门静脉血流受阻后病理生理变化的是( )A.肝性脑病B.牌肿大C.门静脉高压性胃病D.交通支扩张E.腹水13.女，51岁。
肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。
一、术后腹腔内出血腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%〜15%,可高达2%〜4%,如抢救不及时可危及患者生命。
1原因(1)术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。
(2)分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。
(3)肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时健破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。
(4)凝血机制障碍。
肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。
肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。
肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。
1）凝血因子的合成减少：凝血因子H、VII、IX、X属维生素K 依赖性凝血因子,肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。
2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。
3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。
4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。
2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。
引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100m1,患者可出现低血容量休克。
门静脉高压症精选习题及答案A1型题1.门静脉的正常压力为（）A.0.2～0.5kPa（2～5cmH2O）B.0.6～1.2kPa（6～12cmH2O）C.1.3～2.4kPa（13～24cmH2O）D.2.5～3.9kPa（25～40cmH2O）E.4.0～5.0kPa（41～60cmH2O）2.门静脉血流占全肝血流的（）A.80%～90%B.60%～80%C.40%～60%D.30%～40%E.10%～30%3.以下Child肝功能分级，C级为（）A.TBil>51.3μmol/L，ALB<30g/L，ALT>51.31U/L，PT延长值＞6，有肝性脑病，大量腹水，难控制B.TBil<34.2μmol/L，ALB>35g/L，ALT40IU/L，PT延长值1～3，无肝性脑病，无腹水C.TBil 34.2～51.3μmol/L，ALB 30～35g/L，ALT 40～80IU/L，PT延长值4～6，无肝性脑病，少量腹水，易控制D.TBil<51.3μmol/L，ALB＜30g/L，ALT80IU/L，PT延长值<6，有肝性脑病，中量腹水，难控制E.TBil>34.2μmol/L，ALB 20～30g/L，ALT 40～60IU/L，PT延长值<6，有肝性脑病，大量腹水，易控制4.下列选项中，哪项不是门静脉系统和腔静脉之间形成的交通支（）A.胃底、食管下段交通支B.直肠下端、肛管交通支C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支E.直肠上端交通支5.下列对门静脉解剖特点的描述中，不正确的是（）A.门静脉压的正常值为13～24cmH2OB.门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，最后注入下腔静脉C.门静脉主干是肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成D.门静脉一端是胃、肠、脾，胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦E.门静脉和肝动脉对肝的供氧比例基本相等6.下列对肝脏血供的描述中，不正确的是（）A.正常肝血流量为1 500ml/min，占心排出量的20%～40%B.肝是全身唯一双重血流供应的器官C.全肝60%～80%的血供来自门静脉D.20%～40%来自肝动脉E.门静脉血流增加，肝动脉血流也相应增加7.下列静脉血管中，不属于门静脉系统的是（）A.肝静脉B.冠状静脉C.脾静脉D.肠系膜上静脉E.肠系膜下静脉8.下列解剖部位中，不存在门静脉系与腔静脉系之间交通支的是（）A.腹膜后B.直肠下部、肛管C.胃底、食管下段D.前腹壁E.脾门和胰体尾周围9.脾静脉血流占门静脉血流的（）A.10%B.20%C.50%D.60%E.60%以上10.贲门的周围血管，不包括（）A.胃冠状静脉B.胃短静脉C.胃后静脉D.奇静脉E.左膈下静脉11.下列属于门静脉系统静脉血管的是（）A.直肠下静脉B.卵巢静脉C.肾上腺静脉D.骼内静脉E.肠系膜下静脉12.下列对门静脉高压症病因与病理特点的描述中，错误的是（）A.按阻力增加的部位分为肝前、肝内、肝后三型，肝内型常见，占95%以上B.按病理形态不同，肝内型又分为窦前、窦后、窦型C.Budd-Chiari综合征属于肝后型门静脉高压症D.肝炎后肝硬化可引起肝窦、窦后阻塞性门静脉高压症E.血吸虫病属于肝内窦后型门静脉高压症13.我国门静脉高压症的主要发病原因是（）A.门静脉血栓形成B.门静脉主干先天性畸形C.Budd-Chiari综合征D.肝炎后肝硬化E.Banti综合征14.在我国，肝硬化最常见的原因是（）A.病毒性肝炎后肝硬化B.自身免疫性肝硬化C.酒精性肝硬化D.慢性胆道炎性肝硬化E.血吸虫性肝硬化15.肝内窦前型门脉高压症的常见病因为（）A.缩窄性心包炎B.肝炎后肝硬化C.血吸虫性肝硬化D.门静脉血栓形成E.肝静脉血栓形成16.下列选项中，哪项不符合门静脉高压症的病理变化特点（）A.门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的常见始动因素B.门静脉无静脉瓣，压力通过血流量和流出阻力形成并维持C.分为肝前型、肝内型和肝后型D.肝内型又分为窦前型、窦后型和窦型E.再生的肝细胞和增生的纤维压迫肝窦，是导致门静脉压力升高的唯一因素17.下列不属于门静脉高压症侧支循环的是（）A.直肠下端、肛管交通支B.胃底、食管下段交通支C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支E.肠系膜血管交通支18.门静脉高压症时，受影响最早的侧支血管为（）A.脐静脉B.胃冠状静脉C.直肠上静脉D.腹膜后静脉E.腹壁上静脉19.下列对门静脉高压性胃病的描述中，错误的是（）A.门静脉高压症并发门静脉高压性胃病，约为20％B.门静脉高压性胃病占上消化道出血的5%～20%C.胃壁组织淤血、水肿D.胃黏膜下层动-静脉交通支广泛开放E.门静脉高压性胃病的胃溃疡发生率高20.下列对门静脉高压症临床特点的描述中，不正确的是（）A.各种原因使门静脉系统血流受阻、淤滞，导致门静脉及属支血管静力压升高B.临床上出现脾大和脾功能亢进C.食管胃底静脉曲张和呕血、腹水征D.门静脉压力＞2.45kPa（25cmH2O）E.胃壁组织淤血、水肿21.外科治疗门静脉高压症的主要目的是（）A.改善肝功能，防止肝功能衰竭的发生B.改善全身情况C.防治食管胃底曲张静脉破裂大出血D.治疗顽固性腹水E.切除功能亢进的脾脏，调节免疫功能22.下列对门静脉高压症脾大的描述中，不正确的是（）A.门静脉压力升高，脾静脉压力增高，脾充血，不同程度肿大B.早期质地较软，晚期变硬，脾活动度减少C.脾大多合并脾功能亢进和贫血D.脾脏愈大，脾功能亢进反而减轻E.白细胞计数<3×109/L，血小板计数<70～80×109/L23.下列对门静脉高压症上消化道出血特点的描述中，错误的是（）A.门静脉压力增高，门静脉与腔静脉之间侧支循环扩张是出血的基础B.第一次大出血后1～2年内，再出血的量少于第一次C.约25%的患者可在第一次大出血时直接引起急性肝衰竭而死亡D.大约50%的患者有呕血或黑便史，出血量大且急E.肝功能损害致凝血功能障碍，脾功能亢进使血小板减少，出血多不易自止24.下列对门静脉高压症腹水特点的描述中，不正确的是（）A.肝内型门脉高压症晚期约1/3者有腹水B.呕血后常引起或加剧腹水形成，有的“顽固性腹水”甚难消退C.肝外型门脉梗阻由于肝功能损害严重，腹水顽固D.腹水的出现是肝功能失代偿的表现E.腹水的原因包括低蛋白血症、门静脉压升高和肝功能损害25.下列选项中，哪项不是门脉高压症的临床诊断依据（）A.脾大B.腹壁静脉血管曲张或食管下段静脉曲张C.上消化道出血和腹水D.肝功能、血常规、凝血机制异常E.体质消瘦、营养不良26.下列门静脉高压症的检查方法及其临床价值，不正确的是（）A.门静脉测压是评估门脉高压最重要的方法，简单易行B.内镜检查可见食管胃底静脉曲张是门脉高压的特征性改变C.CT增强扫描可观察到食管、胃底及腹膜静脉的曲张D.腹腔镜对门脉高压有确诊价值，还可在直视下肝组织活检E.B超对肝硬化门脉高压的诊断准确性达90%27.下列疾病中，需与门静脉高压症进行鉴别的是（）A.胆道出血B.胃、+二指肠溃疡出血C.大手术后应激性溃疡出血D.脑外伤后应激性溃疡出血E.烧伤后应激性溃疡出血28.门脉高压症非手术治疗的基本措施中，不句括（）A.病因治疗、休息、饮食及支持疗法B.经内镜注射硬化剂急症止血及预防再出血C.完全胃肠外营养D.三腔二囊管压迫止血E.应用垂体后叶素、生长抑素和β受体阻断药等药物29.胃底食管静脉曲张破裂大出血，三腔二囊管压迫止血的操作方法中，下列哪项不正确（）A.先检查气囊充气无漏气，涂上液状石蜡B.从鼻孔缓慢插入至50～60cm，抽到胃内容物为止C.向胃气囊充气150～200ml后，在管端悬以约0.5kg的物品做牵引D.若仍有出血，再向食管气囊注气100～150mlE.放置三腔管后，避免反复灌洗，以免造成再次出血30.胃底食管静脉曲张破裂大出血，三腔二囊管压迫止血的注意事项中，下列哪项不正确（）A.侧卧位或头部侧转，便于吐出唾液B.保持咽喉部干净，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息C.放置24小时，出血停止，先排空食管气囊，后胃气囊，观察12～24小时无出血，缓慢拔管D.放置7天，每隔24小时将气囊放空30分钟E.持续胃肠减压，肥皂水洗肠，排出肠内积血，以防止血氨增高31.下列食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗措施中，不宜采取的是（）A.出血量大伴休克，机体内环境紊乱者，尽量先保守治疗B.生长抑素和奥美拉唑不能控制出血者，尽早使用气囊管压迫止血C.第一次出血经非手术治疗控制，经1～2周调养，及早手术D.气囊管压迫止血为手术治疗赢得时间E.无论出血或未发生出血，均应早期手术32.关于门静脉高压症手术方式选择的原则，下列错误的是（）A.尽量选择创伤小、恢复快、止血效果好、并发症少、死亡率低的方式B.尽量不减少门静脉入肝血流，保持肝脏良好的血流灌注C.急性大出血先非手术治疗，再争取期手术D.选择较成熟、难度小的手术，尽可能纠正脾亢和减少腹水形成E.一般情况好者，尽量一次性采取责门周围血管离断+脾切除+门-腔分流术33.肝硬化门静脉高压症引起顽固性腹水最彻底有效的治疗方法是（）A.脾切除术B.肝移植术C.贲门周围血管离断术D.门-腔静脉侧-侧分流术E.脾切除+贲门周围血管离断术34.门脉高压症的主要临床表现是（）A.肝大、腹水、呕血B.脾亢、乏力、贫血C.脾大、黄疸、乏力D.脾大、脾亢、呕血、腹水E.肝大、脾大、呕血35.贲门周围血管离断术后再次出血的原因经常是因为血管结扎不彻底，其中最容易遗漏的血管是（）A.高位食管支或异位高位食管支B.胃短静脉C.胃冠状静脉D.胃网膜左静脉E.左膈下静脉36.贲门周围血管离断术，需要结扎、切断高位食管支至贲门上方（）A.2～3cmB.4～6cmC.3～4cmD.1～2cmE.6～8cm37.降低门静脉压力效果最佳的术式是（）A.肠腔静脉分流术B.脾切除术C.门腔分流术D.TIPS 手术E.胃底周围血管离断术38.门静脉高压症时，B超检查门静脉的内径应为（）A.<1.0cmB.>1.0cmC.<1.3cmD.>1.3cmE.<1.5cm39. 肝硬化门静脉高压症食管曲张静脉发生破裂大出血时，首先应采取的措施是（）A.急诊行TIPS术B.急诊行门奇静脉断流手术C.急诊行门腔静脉分流术D.双气囊三腔管压迫止血E.急诊脾切除术40.肝硬化门静脉高压症出现上消化道出血，除了食管胃底静脉曲张破裂出血外，另一种常见的原因是（）A.贲门黏膜撕裂性出血B.+二指肠溃疡出血C.胃溃疡出血D.门脉高压性胃病E.异位静脉曲张破裂出血41.肝功能欠佳的门静脉高压症，脾切除术后再出血时，最适宜的术式是（）A.门腔分流术B.远端脾-肾静脉分流术C.TIPS手术D.肠腔静脉分流术E.胃底周围血管离断术42.下列选项中，哪项不是门静脉高压症食管下段胃底曲张静脉破裂的诱因（）A.进坚硬粗糙食物B.胃酸反流C.剧烈咳嗽、呕吐D.用力排便E.精神情绪不稳定43.门静脉高压症分流术的主要缺点是（）A.容易发生血栓B.肝性脑病发生率高C.手术复杂，不易推广D.不能迅速纠正脾亢E.肝功能易受损44.门静脉高压症最安全、有效的断流手术方式为（）A.脾切除+胃冠状静脉结扎术B.食管下端胃底切除术C.脾切除+胃底横断术D.食管下端横断术E.脾切除+贲门周围血管离断术45.下列选项中，哪项不是断流术的优点（）A.肝功能要求不高B.手术简便易推广C.既能控制出血，又可保持向肝血流D.术后肝性脑病发生率低E.可明显降低门静脉压力46.门静脉高压症断流术（贲门周围血管离断术）成败的关键是（）A.冠状静脉食管支的离断B.冠状静脉胃支的离断C.胃后静脉和左膈下静脉的离断D.冠状静脉高位食管支的离断E.胃短静脉的离断47.成年人门静脉高压症继发食管、胃底静脉破裂大出血，最常见的严重并发症是（）A.贫血B.急性肾衰竭C.失血性休克D.血氨增高、肝性脑病E.应激性溃疡48.门静脉高压症查体时，与其最一致出现的体征是（）A.右上腹压痛B.蜘蛛痣C.腹壁静脉曲张D.脾于左肋缘下触及E.黄疸49.测定自由门静脉压（FPP）是诊断门静脉高压症最可靠的方法，其临床意义值是（）A.3.43kPa（35cmH2O）B.2.94kPa（30cmH2O）C.2.45kPa（25cmH2O）D.3.92kPa（40cmH2O）E.4.90kPa（50cmH2O）50.巴德-吉（基）亚利综合征（Budd-Chiari syn-drome）是指主肝静脉出口部和/或肝后段下腔静脉血流受阻所引起的肝后性门静脉高压和/或下腔静脉高压综合征。
第二十七章门静脉高压症【概述】本症是由于门静脉（以下简称门脉）血流受阻，发生淤滞，引起门脉压力增高所致。
临床上表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、上消化道出血和腹水等。
本症分肝内和肝外两型，前者占95%以上。
肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝硬化）和窦后阻塞（肝炎后肝硬化）。
肝外型主要为门脉主干血栓形成或其先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵窦样病变）。
正常门脉压力在1.27-2.35kPa （13--24cmH2O），平均值为1.76kPa （18cmH2O），门脉压力不超过12mmHg时，食管、胃底曲张静脉很少破裂出血。
门脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9kPa（30-50cmH2O）。
【诊断要点】1. 症状和体征脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水是门脉高压症的主要临床表现。
肝功能减退的临床表现常为伴随症状。
（1）病史：有无肝炎、血吸虫病、药物中毒、消化不良、消化道大出血、黄疽等病史；有无酗酒嗜好；有无鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多病史。
（2）临床表现。
（3）体格检查：注意有无肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育，有无腹壁静脉曲张及血流方向（有助于病因诊断），脐周围有无静脉杂音，有无肝脏肿大或萎缩，脾肿大程度和质地；有无腹水；双下肢有无浮肿或静脉曲张。
2. 实验室检查血、尿、便常规和大便潜血；出凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原；血清电解质和血气分析；血生化；甲胎蛋白；各种肝炎病毒学指标检测；HIV病毒检测。
3. 特殊检查（1）B超检查：了解肝、脾的大小，有无肝硬化、腹水及其严重程度。
有无并发肝癌。
（2）彩色超声多普勒：了解门静脉系统情况、血流方向、血流量，有无血栓形成，检查肾静脉情况及下腔静脉情况。
（3）放射学检查：上消化道钡餐观察有无食管、胃底静脉曲张，了解病变范围和程度。
有无合并消化性溃疡。
有条件时可行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影，了解门静脉血流方向和肝动脉代偿情况，有无合并肝癌以及部分门体侧支循环情况。
TIPS介入手术适应症肝内门静脉压力梯度增高是肝硬化患者常见的临床表现，TIPS介入手术作为一种有效的解决方式被广泛采用。
TIPS即经皮肝内门体分流术，通过在肝内门体间植入支架，形成直接的门静脉与肝静脉之间的通路，达到减轻门静脉高压的效果。
TIPS介入手术适应症主要包括以下几个方面：肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张是肝硬化患者严重并发症之一，易于发生食管静脉曲张出血，危及患者生命。
TIPS介入可以有效减轻门静脉高压，降低食管曲张出血的风险。
胸水或腹水难以控制的肝硬化患者肝硬化患者合并严重腹水或胸水，常规治疗难以控制液体潴留，此时TIPS介入可以有效改善门静脉高压，减轻水肿症状。
肝性脑病难以控制的患者肝性脑病是肝硬化患者常见并发症，病情严重时可威胁患者生命。
TIPS介入可以降低门静脉压力，改善脑血流动力学，减轻脑水肿，缓解肝性脑病的症状。
肝硬化患者伴有恶性腹水或难以控制的腹部肿块部分肝硬化患者合并恶性腹水或腹部肿块，影响生活质量且难以控制。
TIPS介入可以有效减轻门静脉高压，帮助清除腹水，缓解腹部压迫症状。
肝硬化患者合并难以控制的门静脉血栓形成门静脉血栓形成是肝硬化患者常见并发症之一，严重时可导致门脉高压。
TIPS介入可以改善门静脉血流动力学，减轻门静脉高压，降低门脉栓塞的风险。
综上所述，TIPS介入手术适应症包括肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血、难以控制的腹水或胸水、肝性脑病、恶性腹水或腹部肿块、门静脉血栓形成等情况。
通过TIPS介入手术，可以有效改善患者的症状，提高生活质量，延长生存时间。
如果您有以上症状或合并情况，建议及时就医，寻求专业医生的指导，了解TIPS介入手术的具体适应症，并进行个性化治疗方案。
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门静脉高压症——手术或非手术治疗的选择
谭毓铨
【期刊名称】《外科理论与实践》
【年(卷),期】1999(4)2
【摘要】近百年来,有关门静脉高压症的治疗方法,手术还是非手术疗法,采取哪一种术式等争论甚多。
说明无论哪一种疗法均不甚满意。
数十年来,经大量随机对比的临床资料,对各种疗法的即时止血率、术后复发出血率及长期存活率等的分析,外科医师对肝硬化门静脉高压病的认识已取得一些共识。
首先,决定病人预后的主要是病人的肝脏功能而不是手术方式。
【总页数】2页(P69-70)
【关键词】门静脉高压;外科手术;非手术治疗
【作者】谭毓铨
【作者单位】白求恩医科大学第一临床学院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.340.5
【相关文献】
1.选择性改良Sugiura手术治疗门静脉高压症出血24例分析 [J], 邵华;苗永昌;夏春咸
2.门静脉高压症合并胆石症的手术方式选择及围手术期的处理 [J], 王学军;江斌
3.门静脉高压症合并上消化道出血非手术治疗的护理体会 [J], 王书红;徐彩霞
4.手术仍是门静脉高压症的重要治疗措施——访解放军第三○二医院门静脉高压症外科主任李志伟教授 [J], 潘锋
5.门静脉高压症的非手术治疗进展 [J], 徐忠立
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肝硬化门静脉高压症手术时机与术式选择门静脉高压症是由多种原因引起肝窦前、窦性或窦后阻塞致门静脉系统血流动力学异常变化为主要特点的一组综合征。
在我国主要以乙型肝炎及血吸虫病引起的肝硬化为多。
外科治疗主要是针对解决食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进。
尽管内镜下硬化剂注射、套扎、经颈静脉肝内门体分流术(’IIFlSs)或其它非手术疗法已经取得了较好效果，但总体来说其远期疗效仍不如手术治疗理想，尚难以取代外科治疗。
一、手术适应症和时机门静脉高压症食管胃底静脉曲张病人有以下4种情况时需外科治疗：①反复出血或正在出血，经系统内科治疗无效者；②曾有出血史者；③从未出血者，拟行预防性手术；④特殊类型的门静脉高压症，如B锄ti脾或Budd-ChiaIj综合征等。
对于肝功能属Cllild c级患者，特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。
因并非所有肝硬化门静脉高压症患者均会发生致命的大出血，据统计在曲张静脉患者中约有60％左右发生出血，首次出血的病死率在现代治疗的情况下已大为降低，且肝硬化特别是肝炎肝硬化患者肝脏储备能力多已达到极限，手术风险大，故目前多不主张行预防性手术-l J。
但若有明显的脾肿大、脾功能亢进和重度食管胃底静脉曲张，特别是胃镜下伴有红色征时可考虑手术。
当前非手术疗法对绝大多数急症出血都能有效控制，而急诊手术死亡率高，应尽量避免，待各方面条件改善后再行择期手术。
但对于有些病人经严格的保守治疗仍不能控制出血，就应果断行急诊手术，以免反复大出血导致肝功能衰竭而失去手术抢救的机会。
对于术后复发出血者应慎重，首先要详细了解过去的手术方式和手术情况，其次是要行急诊胃镜检查，如果是由于出血性胃粘膜糜烂引起的，可以经非手术疗法止血。
如果是第一次手术不彻底、不完全，遗漏了高位食管支或异位高位食管支，则应采取早期手术处理二、手术方法门静脉高压症的外科手术方式繁多，大致可分为分流术、断流术、分流加断流联合术及肝移植术。
目前治疗门静脉高压症的术式主要为断流术和分流术，其中各又可分为多种术式，但尚无一种理想的术式既能有效控制急性出血，降低病死率，又能防止再出血及肝性脑病的发生，改善肝功能和延长生存期。
因此应根据不同病因、肝脏功能、血流动力学变化及医院条件、外科医师的经验等因素来选择术式。
(一)分流术分流术是最早应用于l临床治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法，通过门体静脉的吻合，使门静脉血部分或全部不经肝脏而流人体循环，从而降低门静脉压力，以达到控制出血的目的(控制出血率达85％～100％)。
此外，分流术后胃粘膜血循环得到改善，胃粘膜屏障功能得以恢复，有利于减轻门脉高压性胃病∞J。
常分为以下三类。
1．全门体分流术：以门腔静脉端侧吻合和侧侧吻合术为代表。
术后完全性转流门静脉血，降压作用明显，止血效果确切，再出血率低；同时可降低肝窦压，有利于腹水的控制。
但是，术后门静脉向肝血流明显减少，甚至形成离肝血流，更有甚者肝动脉血也可经门静脉逆流，从而使肝功能进一步恶化，故肝性脑病发病率高(16％一77％)，目前已基本被弃用。
2．部分性门体分流术：部分性转流门静脉血，在降低门静脉压的同时，能保证一定的门静脉向肝血流。
主要有两种术式：(1)以门静脉属支与下腔静脉或肾静脉在远离肝门处作较小口径的分流术，其中常用的有：①脾肾静脉分流术，即切除脾脏，将脾静脉近端与左肾静脉作端侧吻合。
其优点是吻合口离门静脉主干较远，吻合口小，术后肝性脑病发生率低，同时也治疗了脾肿大和脾功能亢进症。
缺点是肾静脉、脾静脉变异时手术失败率较高，术后吻合口栓塞率较高，再出血率高于门腔分流术，而且术后吻合口有扩大之虞，可逐渐转变为全分流术。
②脾腔静脉分流术，其优点是下腔静脉位置恒定，管壁厚，管腔大，易暴露，操作方便；同时吻合口两侧压力差大，血流量大，故栓塞率较低，再出血率也低。
但若胰腺有慢性炎症或质地较硬时，因吻合口容易成角且张力大，应改用其它术式。
③肠腔静脉分流术，有端侧和侧侧分流两种，主要转流来自肠系膜上静脉的血液。
因肠系膜上静脉与下腔静脉之间有一定角度且部分病人两者间距离较大，肠系膜上静脉左侧分支又限制了它的活动度，肠系膜上静脉周围有慢性炎症以及肝尾叶、胰头、淋巴结肿大等因素，使肠腔静脉侧侧吻合难度大。
术后吻合口栓塞率较高，再出血率也较高。
④其它术式，如肠系膜下静脉腔静脉分流术14'5j等。
(2)限制性门体分流术，通过限制吻合口的直径，在降低门静脉压力的同时保持～定的向肝门静脉血流，以降低术后肝性脑病的发病率。
主要术式有门腔人造血管桥式分流术l 6|、肠腔人造血管桥式分流术以及限制性门腔侧侧分流术[7J等。
目前多采用小口径8咖一10mm的人造血管，门腔静脉吻合口直径多控制在12舢以下，并加用限制环来控制吻合口的口径，以防止术后吻合口逐渐扩大。
国内一些作者采取了一些改进措施，根据血流动力学参数判定向肝门静脉血流及门体侧支开放程度来选择手术方式及测定最佳吻合口径等，如李宏为等旧j报道按分流口径(shunt diameter，sD)=O．67×门静脉直径(porLalvein di锄． e嘧，PvD)确定个体病人sD的方案，取得了较好的临床效果。
当然，小口径分流虽然能保持一定的向肝血流，但分流量小，降压作用较小，止血率不如全门体分流，再出血率也相对较高。
尚有研究显示，虽然限制性分流术后早期保留了一定的向肝血流，但随着时间的推移，侧支循环重新建立，肝硬化持续加重，导致向肝血流逐渐减少，而门静脉压力和门腔压力梯度却不断加大，与全门体分流术相比，远期疗效并无改善限m]。
3．选择性门体分流术：选择性降低门静脉系统胃脾区(食管胃底曲张静脉)压力，保持肠系膜区的高压状态，保证门静脉向肝血流，维持肝功能和避免肝性脑病的发生。
主要术式有：(1)远端脾肾分流术(cⅡ咖I splen0Ie删shunt，DSR5)，1967年由w缸Ten…首先提出，方法是保留脾，结扎脾静脉近端，其远端与左肾静脉吻合，同时结扎胃冠状静脉、胃右静脉和胃网膜右静脉。
该术式设计合理，术后再出血率和肝性脑病发生率均较低，但远期因胰腺虹吸作用而失去选择性分流效应，需加做脾胰断流术，由于手术复杂、出血多，在国内尚未普及。
(2)冠腔分流术，由nokuchi于1968年提出，直接降低胃左静脉压力，是真正的选择性分流术，但手术难度大，未能获得推广。
(3)远端脾腔分流术，由国内董家鸿等H2j 提出，由于腔静脉的解剖因素，操作较方便，克服了远端脾肾分流术中由于左肾静脉的解剖变异或术后并发左肾静脉高压的缺点。
13 J，近年来较常用。
(二)断流术断流术是通过手术直接阻断门奇静脉间的侧支循环，以达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血。
20世纪80年代以后，在我国已更多采用断流术，据统计，断流术与分流术之比为3：l【141。
断流术操作较简单，止血效果快而确切，门静脉压力降低不明显，能保持甚至增加门静脉向肝血流，术后肝性脑病发生率低，较适宜于肝功能较差者，特别是急性出血病人。
但有时断流不易彻底，尤其容易遗漏高位食管支或异位高位食管支，同时术后侧支循环的重建、门静脉的血栓形成以及胃壁的瘀血加重了门脉高压性胃病，故术后再出血率明显高于分流术；对于伴有腹水者，术后腹水往往加重且难以控制。
常用的术式有：食管下段横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、胃底曲张静脉缝扎术、贲门周围血管离断术(Hassab术) 以及联合断流术(sugi嗽术)等。
其中贲门周围血管离断术是目前我国最常采用的术式，疗效较为满意。
S嘶um术止血效果好，再出血率低，但须经胸腹两个切口完成，范围广，操作复杂，创伤大，手术时间长，死亡率高，难以被广泛接受。
现多采用改良的s蛹岫术，即经腹用管状吻合器行食管下段横断吻合i15 J，简化了手术，避免开放食管腔而造成感染。
(三)分流加断流联合术传统的分流术及断流术治疗门静脉高压症虽取得一定效果，但各有利弊。
联合手术旨在结合二者的优点，克服二者的缺点，以期达到既能降低门静脉压力，缓解胃壁的充血状态和预防门奇静脉间侧支血管的再生，从而一有效控制出血及降低术后再出血率，又能维持一定的向肝门静脉血灌注，保护肝功能。
近年国内大宗研究报告显示．分流加断流联合术后的近远期出血复发率、肝性脑病发生率低，临床效果好L1 6|。
目前联合手术中断流术多采用贲门周围血管离断术，达到完全、彻底的断流，要离断胃冠状静脉的高位食管支和可能存在的异位高位食管支；分流术常用远离肝门的小口径分流术，如脾肾静脉分流术、肠腔静脉H形架桥分流术、肠系膜下静脉腔静脉分流术及，IIPS等。
虽然联合术在理论上有其根据，效果也满意，但显然增加了手术时间和创伤，仍需更多地实践和积累经验…。
三、肝移植术目前只有肝移植才能彻底治愈肝硬化门静脉高压症，肝移植从根本上解决了门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的问题。
欧美发达国家良性肝病肝移植的1年生存率平均已达90％左右，5年生存率达75％～80％，而且术后生活质量较高。
近年我国肝移植也得到蓬勃发展，主要适应症已由肝癌转向肝硬化。
但肝移植的目的是治疗终末期不可逆转的肝病，而非门静脉高压症。
根据国外大宗资料研究分析，约l／3的肝移植病人有食管静脉曲张出血的病史，亦即仅对肝功能极差而又伴有出血的门静脉高压症病人才考虑施行肝移植-J4f。
同时尚有许多问题有待进一步解决，如供肝严重缺乏、移植肝病毒性肝炎复发、昂贵的治疗费用以及较高的手术风险等。
总之，门静脉高压症的手术方式很多，各有其优缺点，应遵循“个体化”原则选择最合理的手术方式，亦即根据病人不同病因、肝脏功能、血流动力学参数及医院条件、外科医师的经验等因素来选择术式，以达到最佳的疗效。
