壹医考执业医考考点肠道疾病
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肠道疾病一、克罗恩病一、病理1. 大体形态(1) 节段性或跳跃性，而非连续性，病变多见于末段回肠和邻近结肠。
(2) 溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。
随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。
溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。
(3) 累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。
肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。
2. 组织学特点(1) 非干酪样坏死性肉芽肿(类上皮细胞和多核巨细胞构成)可发生在肠壁各层和局部淋巴结。
(2) 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层。
(3) 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。
【一言蔽之】病理关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。
二、临床表现及并发症1. 消化系统表现(1)腹痛——最常见症状。
(2) 腹泻：常见症状之一。
粪便多数糊状，一般无脓血。
先是间歇发作，病程后期可转为持续性。
病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液脓血便及里急后重。
(3) 腹部包块：由肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。
(4) 瘘管形成——特征性临床表现。
2.全身表现(1) 发热：常见的全身表现之一。
常见间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。
机制：肠道炎症活动及继发感染。
(2) 营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。
青春期前患者常有生长发育迟滞。
机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。
3. 肠外表现肠外表现包括杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。
4. 并发症(1) 肠梗阻——最常见。
(2)腹腔内脓肿——其次，可出现吸收不良综合征。
二、溃疡性结肠炎一、部位: 病变多位于直肠、乙状结肠二、临床表现多数起病缓慢，多表现为发作期与缓解期交替。
1. 消化系统表现(1) 腹泻：见于绝大多数患者。
本病活动期的重要表现是黏液脓血便，大便次数及便血的程度反映病情轻重。
轻者每日2～4次，便血轻或无；重者每日>10次，脓血显见，甚至大量便血。
粪质也与病情轻重有关，多数为糊状，重者为稀水样。
病变限于直肠、乙状结肠者，除便频、便血外，偶尔反有便秘。
(2) 腹痛：轻至中度腹痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律，常有里急后重。
多为左下腹或下腹阵痛，也可涉及全腹。
若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。
(3) 其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。
(4) 体征：轻、中型仅在左下腹有轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。
重型和暴发型，明显压痛和鼓肠。
若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱提示有发生中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症的可能。
2. 全身表现中、重型：低至中度发热，如发生高热多提示并发症或急性暴发型。
重症或病情持续活动者：有衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水和电解质紊乱表现。
1. 中毒性巨结肠: 多发生在暴发型或重症患者。
(1) 临床表现：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。
易引起急性肠穿孔。
(2) 诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。
(3) 血常规：白细胞计数显著升高。
(4) 腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。
2.直肠结肠癌变: 多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。
3.其他: 肠道大出血、肠穿孔(多与中毒性巨结肠有关)、肠梗阻(少见)。
【总结归纳】①脓血便：溃疡性结肠炎、直肠癌、中毒性细菌性痢疾；2～7岁儿童→中毒性细菌性痢疾，中老年人→结肠癌，年轻人→溃疡性结肠炎。
②不伴脓血便：肠结核、克罗恩病、肠易激综合征。
③黏液脓血便是溃疡性结肠炎活动期的重要表现。
四、辅助检查1. X线钡剂灌肠结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。
重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。
2. 结肠镜检查结肠镜检查: 是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。
活动期可见表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿，慢性期可见隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。
注意：有中毒性巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。
3. 血液检查: 血沉加快和CRP增高是活动期的标志。
中、重型病例血红蛋白有轻度或中度下降，甚至重度下降。
严重或病情持续病例可有血清蛋白下降。
活动期白细胞计数可增高。
五、治疗1. 一般治疗活动期应充分休息，进流质饮食或富营养少渣饮食，病情严重者应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。
2. 药物治疗(1) 氨基水杨酸制剂：①柳氮磺吡啶(SASP)：常用。
适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。
②美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮(5-ASA新型制剂)：疗效与SASP相仿。
不良反应明显减少，适用于对SASP过敏或不能耐受者。
③SASP、5 ASA栓剂和5 ASA的灌肠剂：适用于病变局限在远端结、直肠者。
(2) 糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。
一般口服泼尼松40 mg/d。
重症患者先予较大剂量静脉滴注，7～14天后改为口服。
病情缓解后逐渐减量至停药。
布地奈德(新型糖皮质激素)：主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。
激素+生理盐水保留灌肠：适用于病变局限在直肠、乙状结肠者。
(3) 免疫抑制剂：三、肠易激综合征(IBS)(助理不要求)临床表现最主要的临床表现是腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，体征：可扪及腊肠样肠管诊断——罗马Ⅲ诊断标准病程半年以上且近3个月来持续出现腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少两项：①症状在排便后改善；②症状发生伴随排便次数改变；③症状发生伴随粪便性状改变。
四、肠梗阻一、临床表现1. 腹痛：①机械性肠梗阻（临床常见）：阵发性绞痛，伴肠鸣，腹部“气块”在腹中窜动。
查体：肠型和蠕动波、肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
②绞窄性肠梗阻：呈剧烈的持续性腹痛。
③麻痹性肠梗阻：胀痛。
2. 呕吐：高位梗阻时呕吐出现早；低位梗阻时呕吐出现迟，可为粪性。
3. 腹胀：①高位肠梗阻：腹胀不明显。
②低位及麻痹性肠梗阻：全腹显著腹胀。
③肠扭转：闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。
4. 闭(排便排气停止)：①完全性肠梗阻：不再排便排气。
②高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。
【一言蔽之】肠梗阻共同的临床表现为痛、吐、胀、闭。
二、辅助检查1. X线检查一般在肠梗阻发生4～6 h，X线检查即可显示肠腔内气体。
立位X线片可见多数液平面及气胀肠袢。
空肠梗阻示“鱼肋征”，回肠梗阻示“阶梯状液平面”。
结肠梗阻示结肠袋形。
三、诊断与鉴别诊断原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。
1. 基本处理(无论是否手术都需要)(1) 胃肠减压(2) 纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调(3) 防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。
(4) 对症处理。
2. 非手术治疗：仅适用于单纯性粘连性不完全性肠梗阻，麻痹性、痉挛性、蛔虫性、粪块堵塞性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期。
3. 手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻。
五、结肠癌一、病理与分型肉眼：①溃疡型：最为常见，易感染、出血，转移早。
②肿块型：多发于右半结肠，特别是盲肠，转移晚、预后好。
③浸润型：多发于左侧结肠，肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。
镜下：以腺癌最多见(包括黏液腺癌和印戒细胞癌)。
转移：主要是直接浸润，淋巴转移；其次为血行转移和腹膜种植。
最常见转移到肝，其次为肺和骨。
二、临床表现(1) 排便习惯与粪便性状改变：最早出现的症状，表现为腹泻与便秘交替，或黏液脓血便。
(2) 腹痛：也是早期症状之一，常为定位不确切的持续性腹部隐痛。
(3) 腹部肿块：肿块大多坚硬，呈结节状。
(4) 肠梗阻：为中晚期症状，多表现为慢性低位不完全性肠梗阻。
(5) 全血症状：出现贫血、消瘦、乏力、低热等。
三、诊断：结肠癌=肿瘤或息肉家族史+年龄>40岁+大便习惯改变、血便，结肠镜可确诊。
四、手术方法(1) 根治性手术：切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。
①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠癌；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌。
六、肠结核一、病因、发病机制和病理好发部位：回盲部二、临床表现中青年女性多见，表现为各种消化道症状及全身症状。
1. 消化道表现(1)腹泻与便秘：①溃疡型肠结核：腹泻为主，不伴有里急后重。
粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血。
②增生型肠结核：便秘为主。
(2) 腹部肿块：主要见于增生型肠结核。
肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。
2. 全身症状及肠外结核表现: 多见于溃疡型肠结核。
【记忆技巧】①肠结核溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血；②病变肠段常与周围组织紧密粘连，故不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。
三、诊断与鉴别诊断③X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄。
④结肠镜发现回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，若活检见干酪样坏死性肉芽肿可确诊，若找到抗酸杆菌有助于诊断。
四、治疗1. 休息与营养支持：治疗的基础。
2.抗结核治疗：本病治疗的关键，包括肠外结核的治疗。
详见肺结核的治疗。
3. 对症治疗：针对腹痛、肠梗阻者、腹泻等进行相应处理。
4. 手术治疗适应证：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大出血保守治疗无效者；④诊断困难需剖腹探查者。
七、结、直肠息肉(助理不要求)诊断：结、直肠息肉=息肉病家族史+大便带血目前主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查。
钡灌肠是重要的检查方法。
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