1 等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲
一、现场提问内容：
（一)现场问询患者
1。知情同意。可选择的诊疗方案。
2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况.
3。手术患者，手术标记。
4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。
5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术.
6。询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解.
7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。
8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。
9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。
（二)现场询问工作人员
1。临床工作人员岗位职责与技能要求。
2。十四项核心制度。
3。相关应预案和流程,如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。
4.手术医师为何级授权,可做何类手术,抗菌药物处方权限等。
5.科主任如何动态管理手术授权。
6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7。如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与)?
8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱(流程)？
9.输液反应应急预案,化疗药物等不良反应及处置。
10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”
11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定,患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
2 12.实施“三步安全核查”，并正确记录。
等级医院评审个案追踪路径图
应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等
在病区方面，我们采访了患者和家属、医师和护士，评价的重点包括患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、疼痛评估和应急管理等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在医技科室方面，我们采访了医护人员、患者和家属，评价的重点包括危急值、患者身份识别、患者评估、部门沟通、急救应急准备等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在门诊或急诊入院评价方面，我们采访了救护车、急救流程、多发群体外伤处理应急流程等方面的工作。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在麻醉科方面，我们采访了麻醉师和患者家属，评价的重点包括苏醒药剂等方面的工作。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在药剂科方面，我们采访了医护人员、患者和家属，评价的重点包括管理流程、高危药品管理、药物不良反应报告、用药指导等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在手术室方面，我们采访了手术医生、麻醉师、护士和患者家属，评价的重点包括身份识别、手术部位确认、术前准备、麻醉、Time-out程序、术中管理、术后监护等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在治疗室方面，我们采访了护士，评价的重点包括药品管理、冰箱、化疗、感染控制等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在药剂科方面，我们采访了护士和清洁工，评价的重点包括废弃物分类与处理、针扎处理、清洁工具管理等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在供应室方面，我们采访了护士长、护士和相关科室护理人员，评价的重点包括感染控制、内部与工作流程、发送与接收区域、通道、召回、应急管理等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
在护士站及走廊方面，我们采访了护士、医师和护士长，评价的重点包括感染控制、氧气等危险品管理、护理病历、医嘱处理、危急值、抢救车等。我们需要确保这些方面的工作都得到了妥善的处理。
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(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。
(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学
科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康
复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、
质管办。
(三)五人分工：
甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；
乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；
丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；
丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；
戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规
考试。
(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内
外各一个科，另一个人组织三基考试( 1 小时)，考试结束后查病案
室；
(二)第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室
检查工作，包括追踪检查；
(三)第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相
关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)； (四)第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；
(五) 第三天下午： 集中汇报检查情况， 并进行评分， 撰写检查总结。
(一)第二章 医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：
第一节、预约诊疗服务 3 项
第二节、门诊流程管理 6 项
第三节、急诊绿色通道管理 5 项、其中核心项目 2
第四节、住院、转诊、转科服务流程管理 5 项
第六节、患者的合法权益 5 项、其中核心项目 1
第七节、投诉管理 5 项、其中核心项目 1
第八节、就诊环境管理 6 项
(二)第三章 患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节
特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：
第一节、确立查对制度，识别患者身份 4 项、其中核心项目 1
第二节、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤 3 项
第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发
医院现场评审评价工作的流程
新一轮的医院等级评审，注重了对医院整体系统的管理，重点是质量与安全管理评审评价，在现场的评审评价中评审员运用追踪方法对医院的“质量、安全、服务、管理、绩效”进行评价，通过对个案的追踪来考证医院的管理系统的问题。所以对被评医院来说是一个全面的系统的评价，也可以这样认为，现场评审评价中，评审员通过查阅相关文件与资料、现场考察与考核、采用追踪检查的方法、与医护人员交流、走访病人及家属、院领导访谈等多种形式依照《三级综合医院评审标准实施细则》对医院工作人员的岗位职责、制度、流程、指南、规范、诊疗指南、应急预案的执行情况，进行多方面、多角度、多维度的考证，看工作人员的“说、写、做”一致性，重点是考察落实情况，也可以这样认为评审员“不听你怎么说，不看你怎么写，就看你怎么做”。这样的评审评价方法，使评审员要达到，标准在心中，标准来源于实践——高于实践——指导实践，医院只有平常做好了，才能顺利通过现场评审，要想取得好成绩，必须对照标准，扎扎实实地准备1年以上，要想实现质量与安全管理的科学化、规范化、常态化，则必须持之以恒地改进3年以上，现场评审评价虽然时间短，仅有3～5天，可是专家是通过现场的现象，还原医院平时的状态，所以突击很难奏效。
一、医院迎接现场评审流程与注意点
综合医院迎接现场评审评价的流程大致可分为七个阶段：宣传、发动阶段；学习、分工阶段；自查、梳理、整改阶段；建立模板阶段；模拟检查阶段；现场评审阶段；巩固成果，持续改进不断提高阶段。所以迎评的医院应按照以下流程认真准备：
（一）宣传发动阶段（1～2个月）
1.目的是统一思想，提高认识，全员参与
医院评审工作是个系统工程，绝不是一朝一夕、几个人加几天班开几次会就能完成的工作。所以在迎评初期，统一思想、提高认识、营造医院的评审氛围非常重要。此阶段的主要措施是召开动员会：统一思想，凝心聚力，营造等级评审的气氛，开展院科两级精读等级评审标准。
