等级医院评审现场检查方法概述

三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。

（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。

定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。

（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。

三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。

（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。

（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。

四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。

第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。

（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。

医院等级评审现场检查（门、急诊组）一、检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx二、检查项目：1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）。

2、门诊预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量。

3、门、急诊管理：核心制度、服务流程、门诊质控。

三、现场查看：（一）门诊部1.有门诊管理制度及可操作的具体措施。

2.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长要有改进方法。

)3.有发热患者筛查的流程，并公示。

4.发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。

5.对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。

(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡。

)6.建立首诊负责、岗位责任、病历书写、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度、出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。

)7.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一。

8.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。

9.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录。

10.检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施。

11.门诊医疗投诉管理：投诉部门及流程、投诉受理、协调、处理、反馈机制、医疗纠纷事件的档案、整改。

（二）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

等级医院评审方式
一、医院评审时间：2014年10月，由专家组成的评审工作小组对每家医院进行评审。

二、检查方法：
1 .一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。

2 .三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。

(1)必查项目：第一部分(医院服务管理)、第二部分(患者安全目标)和病历(书写质量(198-217)共72项，占50%o
(2)打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。

每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。

每个医院随机抽取一个包检查。

(3)模拟检查：占总分10%,包括模拟案例和模拟三级查房。

模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

(一)临床组共五人检查，检查时间为二天半。

(二)检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。

(三)五人分工：甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；丁：外科系统随机两个科、手术室、麻醉与镇痛；戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。

(一)第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试( 1 小时)，考试结束后查病案室；(二)第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；(三)第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标(包括病历评分和统计甲级病历率)；(四)第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；(五) 第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

(一)第二章医院服务(除第五节基本医疗保障服务管理为管理组)：第一节、预约诊疗服务3 项第二节、门诊流程管理6 项第三节、急诊绿色通道管理5 项、其中核心项目2第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5 项第六节、患者的合法权益5 项、其中核心项目1第七节、投诉管理5 项、其中核心项目1第八节、就诊环境管理6 项(二)第三章患者安全(第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组)：第一节、确立查对制度，识别患者身份4 项、其中核心项目1第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 项第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 项、其中核心项目1第六节、临床“危（wei）险值”报告制度2 项、其中核心项目1第九节、妥善处理医疗安全(不良)事件 3 项、其中核心项目 1第十节、患者参预医疗安全2 项(三)第四章医疗质量管理与持续改进：第一节、质量与安全管理组织5 项第二节、医疗质量管理与持续改进13 项第三节、医疗技术管理9 项、其中核心项目3第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7 项第五节、住院诊疗管理与持续改进26 项第六节、手术治疗管理与持续改进15 项、其中核心项目2第七节、麻醉管理与持续改进19 项、其中核心项目2第八节、急诊科管理与持续改进16 项、其中核心项目1第九节、重症医学科管理与持续改进8 项、其中核心项目3第十节、感染性疾病管理与持续改进9 项第十一节、中医管理与持续改进5 项第十二节、康复治疗管理与持续改进10 项第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5 项第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12 项第二十二节、血液净化管理与持续改进19 项第二十四节、医用氧舱管理(可选) 11 项第二十五节、放射治疗管理与持续改进 (可选) 14 项第二十七节、病历(案)管理与持续改进16 项、其中核心项目 2 共266 个项目，其中核心条款21 项。

等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。

4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。

（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。

（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3）预算细化分解情况和执行符合率。

（4）预算执行进度分析、监督考核资料。

12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。

13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。