等级医院评审现场追踪检查

六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时）评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》。

（病历检查表单）2．各项核心条款。

3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度。

（4.5.1.1）（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。

（4.5.3.2）6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导。

（4.5.3.2）（4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。

（4.5.4.1）8．重大手术报告审批管理制度。

（4.6.4.1）9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。

（4.6.5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。

（4.6.7.2）11．根据病情选择适宜的检查（4.5.2.2）三、临床路径检查（见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。

（3.6）2．患者参与医疗安全。

（3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3）医疗技术风险处置与损害处置预案。

（4.3.3.1）申请新技术、新项目的流程。

（4.3.3.2）科研技术的审批与管理。

（4.3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。

（4.3.5.1）相应的资格许可授权程序及考评标准。

（4.3.5.2）4．临床路径（4.4）询问患者知晓、医师满意度。

5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。

（4.5.1.1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。

三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。

（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。

定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。

（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。

三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。

（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。

（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。

四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。

第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。

（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。

医院等级评审现场检查（门、急诊组）一、检查人员：组长：xxx副组长：xxx组员：xxx二、检查项目：1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）。

2、门诊预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量。

3、门、急诊管理：核心制度、服务流程、门诊质控。

三、现场查看：（一）门诊部1.有门诊管理制度及可操作的具体措施。

2.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长要有改进方法。

)3.有发热患者筛查的流程，并公示。

4.发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。

5.对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。

(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡。

)6.建立首诊负责、岗位责任、病历书写、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度、出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。

)7.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的考核内容之一。

8.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量。

9.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录。

10.检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施。

11.门诊医疗投诉管理：投诉部门及流程、投诉受理、协调、处理、反馈机制、医疗纠纷事件的档案、整改。

（二）急诊科：1.现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

“三甲”复审资料之追踪检查法手册--检验检查手册市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。

2、检查范围:检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。

二、时间安排1、检查者自行安排:听取汇报，查阅各类文件。

主要包括:质量手册、程序文件、SOP和记录表单。

检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。

2、现场检查和追踪检查。

3、，撰写检查总结。

三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。

四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点(实验室)，重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目(具体项目数量和种类，由检查者自行决定)6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案(包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等) 9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、(结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等)10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理(重点查登记)。

等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。

4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。

（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。

（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3）预算细化分解情况和执行符合率。

（4）预算执行进度分析、监督考核资料。

12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。

13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。

2.原则：客观、公正、权威、全面。

二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。

2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。

(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。

(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。

(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。

(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。

(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。

三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。

2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。

3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。

4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。

5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。

通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。

同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。

追踪检查法
追踪检查法是医院等级评审最主要的检查方法，评审员通过追踪单个患者的整个就医流程来评价医疗机构各部门、各环节的质量和服务。

评审员主要运用查阅病历、访谈医务人员、访谈病人及家属的方法来进行追踪检查。

追踪实例：评审员根据需要了解的内容从住院病人中选择一位符合条件的病人-吴先生，此病人为心脏搭桥术后患者，术后并发肺炎。

通过查看病历，了解到病人经历了急诊、导管室、手术室、ICU、病房五个科室。

首先评审员来到急诊，询问接诊医务人员：吴先生来就诊时，你们怎样评估他的病情？怎样为他选择诊疗流程？怎样与他沟通？给他药物治疗的顺序是怎样的？你们的职称及工作年限？…；到导管室后，会询问医务人员：你们和急诊是怎样交接这个病人的？造影前怎样进行知情同意的告知？怎样控制感染？进行造影检查的人员是否有资质及如何进行授权？设备的使用和维护怎样进行？…；以后依次走访手术室、ICU、病房等单位，通过对医务人员的访谈（并且会将访谈内容与病历、病人访谈内容相结合以印证其真实性），甚至会追踪到相关职能部门。

了解与评价医院整体的服务品质；评价医院服务整体的连贯性；评价病人在接受诊疗中的服务过程品质、环境设施，是否注重病人的安全、权益及隐私的保护，医院感染的控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院各部门人员对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

应对追踪检查法不可能通过突击准备来完成，只有全院各岗位人员认真学习、掌握标准，结合医院、科室各项制度要求，将标准落实到工作的方方面面，才可以应对如此“不可捉摸”，又系统、全面的检查方法。