等级医院评审现场追踪检查

等级医院评审的方法有哪些？
（1）审阅资料：有关各种文件、规章制度、工作职责、操作流程、工作记录等。

（2）现场检查：科室功能分区、布局流程、洁污路线、消防安全、仪器设备、警示标志、收费公示等。

（3）人员访谈：各级各类人员（院领导、职能部门人员、科室负责人、各岗位员工、病人、家属、护理员、保洁员、保安等）对有关文件、规章制度、工作职责、操作流程、安全防护等的知晓程度。

（4）追踪检查：循迹追踪法,反向追踪法,交叉追踪法。

追踪检查法的操作：
①追踪患者、专项管理系统；②员工参与为主；③以开放式的问题发问；④了解制度、流程与实际操作过程；⑤确认矛盾所在处、标准符合程度、写与做的一致程度。

等级医院评审护理追踪检查路径示意图等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。

二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。

（一）病房查看现场容易出现的问题：病人皮病人基础患者「头发未梳丿病床单元「清洁情况’问题：床单.元未按规范丿'问题：管路无标' 示、外观不清洁、查看时发现有管路被患者压迫、扭曲未纠J正的情况，患者丿发生皮肤皮肤粘膜I情况、翻丿问题：翻身记录的体位、时间与，正在进行的治疗项问题：违反无菌原则，两个病人( A 各类管路的管理：有无相关标J示是否通丿责任护士对各类管访冋病人或家属：责任护士姓名对自己病情的I认知情况和注丿问题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的I事项不知道，对丿各类床头标示：病人身份「确认和需丿问题：患者r A问题：输液记录单上更换液体无时间、签名；I未注明液体滴丿床旁可见的相关记录：匕输液记录单丿责任护士对各责任护士与患者或家属的沟J通情丿（二）查看病人的护理记录/ A问题：大小便 栏填写缺项，每周血压、体 J 重统计易缺丿问题：临时处理的 医嘱（对照医嘱单 发现）未及时记 「录，每日输液记录体温单各项生每日病人变化和各护理医嘱主班护士的处理、执' 问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试丿无双签名各类问题：重度压疮评估未按照评估J表规定的时间进丿有创操作前告问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静外< ______ ________ 丿（三）提问工作人员:问题：对病人的情况不能，知道）‘人本况十病基情要求回答全面，最容易遗漏 的部分是：入院后所做的相 关检查及结果、病人的饮 食、睡眠状况；对现有治疗 的反应、对自身疾病的认 知。

，对护理常规的回答不能遵医嘱处 「理情况J —-爲题：临时医嘱未及时J 执行，但医嘱单上已签 名；主班护士未及时督 促。

市中心医院管理组追踪检查一、检查人员及分工安排1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：A组：院务系统：B组：党务系统：C组：财务价格系统：D组：科教、信息、装备系统：E组：后勤保障系统：二、检查时间安排1、整个检查评审时间为三天。

2、第一天上午：先集中听取相关处长汇报，然后管理组按ABCDE 组对接，分别开展检查；3、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

4、检查组分组检查、集中汇总。

三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）1．1：A组负责检查：第一章坚持医院公益性：（二）医院内部管理机构科学规范；（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理；第六章医院管理：（一）依法执业；（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（十）院务公开管理。

1．2、现场查看内容：（1）听取相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。

市中心医院检验追踪检查一、临床检验组检查人员及安排1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。

2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。

二、时间安排1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。

主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。

检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。

2、现场检查和追踪检查。

3、，撰写检查总结。

三、检查方法参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。

四、追踪检查内容和方法1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估7、收费是否符合要求8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）。

等级医院评审现场检查要点一、管理组（一）医院管理追踪1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。

3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。

4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9. 安全不良事件。

（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。

（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3）预算细化分解情况和执行符合率。

（4）预算执行进度分析、监督考核资料。

12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。

13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

六、医疗组工作流程医疗评审员分两组进行现场检查：医疗一组医疗二组第一日上午至下午看文档检查病历前一个小时第一日下午专项工作检查检查专科一小时后参加院长访谈第二日上午（前2小时）外科一个科室内科一个科室至下午前2小时两例个案追踪危重症系统追踪第二日下午（后两小时) 评审情况反馈检查专科现场检查提示一、文档检查（文档列表见附页）二、病历检查需落实的条款：1．《病案书写基本规范》.（病历检查表单）2．各项核心条款.3．对实施手术、麻醉、介入、腔镜等有创技术操作、高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

（4.3.5.1）（4.6.1.1）（核对名单）4．病情评估制度.（4.5.1。

1)（评估记录、评估人员资质）5．诊疗计划由高级职称医师负责评价与核准签字。

（4。

5.3.2)6．诊疗方案及时与患者沟通，出院做好出院指导.（4.5。

3。

2)(4.5.5）7．对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。

（4.5.4。

1）8．重大手术报告审批管理制度。

(4。

6。

4.1)9．手术预防性抗菌药物的应用的选择与使用时机。

（4。

6。

5.1）10．对骨关节与脊柱等的大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”“肺栓塞”的常规与措施。

(4.6.7。

2）11．根据病情选择适宜的检查（4。

5。

2.2）三、临床路径检查(见检查表单）四、个案追踪需提问落实的条款1．急危值。

(3.6）2．患者参与医疗安全.(3.10）（询问患者或家属）3．医疗技术管理（4.3)医疗技术风险处置与损害处置预案.（4.3。

3。

1)申请新技术、新项目的流程。

（4。

3.3.2）科研技术的审批与管理。

（4。

3.4.1）实行高风险技术操作授权制度。

（4.3.5。

1）相应的资格许可授权程序及考评标准。

（4。

3。

5。

2)4．临床路径（4。

4)询问患者知晓、医师满意度。

5．住院诊疗管理与持续改进（4.5）询问病情评估资质、评估内容、评估时限。

（4。

5.1。

1）询问诊疗指南与技术操作规范执行情况。

追踪检查法
追踪检查法是医院等级评审最主要的检查方法，评审员通过追踪单个患者的整个就医流程来评价医疗机构各部门、各环节的质量和服务。

评审员主要运用查阅病历、访谈医务人员、访谈病人及家属的方法来进行追踪检查。

追踪实例：评审员根据需要了解的内容从住院病人中选择一位符合条件的病人-吴先生，此病人为心脏搭桥术后患者，术后并发肺炎。

通过查看病历，了解到病人经历了急诊、导管室、手术室、ICU、病房五个科室。

首先评审员来到急诊，询问接诊医务人员：吴先生来就诊时，你们怎样评估他的病情？怎样为他选择诊疗流程？怎样与他沟通？给他药物治疗的顺序是怎样的？你们的职称及工作年限？…；到导管室后，会询问医务人员：你们和急诊是怎样交接这个病人的？造影前怎样进行知情同意的告知？怎样控制感染？进行造影检查的人员是否有资质及如何进行授权？设备的使用和维护怎样进行？…；以后依次走访手术室、ICU、病房等单位，通过对医务人员的访谈（并且会将访谈内容与病历、病人访谈内容相结合以印证其真实性），甚至会追踪到相关职能部门。

了解与评价医院整体的服务品质；评价医院服务整体的连贯性；评价病人在接受诊疗中的服务过程品质、环境设施，是否注重病人的安全、权益及隐私的保护，医院感染的控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院各部门人员对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。

应对追踪检查法不可能通过突击准备来完成，只有全院各岗位人员认真学习、掌握标准，结合医院、科室各项制度要求，将标准落实到工作的方方面面，才可以应对如此“不可捉摸”，又系统、全面的检查方法。