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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）
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三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。
（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。
（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。
（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。
定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。
（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。
（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。
（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。
（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。
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医院等级评审医疗专家组现场易检查项目临床科室：出院患者健康教育与预约监督记录2.4.4.1保护患者隐私2.6.5.1查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份3.1.2.1科室转科交接登记及身份确认3.1.3.1口头执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达口头医嘱应及时补记3.2.2.1危急值报告项目、程度、内容、形式、核对、登记（记录）、传递和处置3.2.3.1手术部位识别，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位3.3.2.1实施“三步安全核查”，并正确记录（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）3.3.3.1“手术风险评估单”手术安全核查项目填写完整正确3.3.3.1访谈接受介入、手术、有创诊疗、输血等患者，参与医疗安全活动及接受健康教育的情况3.10.1.1检查临床指南修订及更新情况4.2.2.3医疗风险预案、培训（各科室要有专业特点）4.2.4.3高风险医疗技术开展情况4.3.2.1新技术、新项目开展情况4.3.3.2临床路径开发与实施的规划4.4.1.1出院随访记录，访谈当日出院患者了解经治医师、责任护士对患者的出院指导，电话随访出院患者4.5.6.1特定患者定期随访（根据临床/科研需要）4.5.6.2手术室：骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施落实情况4.6.7.2麻醉医师资格分级授权管理，权限设置与资格、能力4.7.1.1定期对麻醉医师执业能力评价与再授权档案4.7.1.2由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划4.7.2.2对麻醉复苏室设施设备进行定期维护4.7.5.1患者在复苏室内记录4.7.5.2麻醉科术中用血记录、总结、分析4.7.7.1急诊科：急诊科人员培训情况4.8.1.3急诊住院病人滞留急诊观察情况4.8.3.3急诊会诊情况4.8.4.3急诊医护人员技能培训考核情况4.8.5.2重症医学：重症医学多学科协助4.9.3.2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度4.9.5.2康复科：康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划4.12.1.1康复科对康复训练的自查、评估、分析反馈、整改记录4.12.3.1检验室：对项目、仪器、试剂管理的检查、督导、整改记录4.16.1.3检验科新项目审批及实施流程4.16.1.4实验室工作流程是否能避免交叉污染，是否有明确的实验室生物安全等级标志4.16.2.2实验室工作人员授权工作动态管理记录4.16.3.2检验报告书写制度的落实4.16.4.3检验与临床的科间协调会议纪要4.16.6.1病理科：病理科消毒记录4.17.1.1紫外线灯的使用记录4.17.1.1未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术4.17.2.3对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录；对授权的工作人员有再评价、再授权4.17.2.3对病理诊断质量的督导记录（重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）4.17.4.1疑难病例会诊记录4.17.4.1病理诊断报告及时发出率、病理报告书写合格率4.17.4.2科室内病理标本检查和取材的质量分析4.17.6.4不合格标本的原因分析及反馈资料4.17.6.3病理切片制作良好率统计资料4.17.6.5输血科:血液贮存质量监测记录4.19.5.1输血全过程的血液管理4.19.5.2会同输血科对输血不良反应评价结果的记录4.19.5.4对控制输血严重危害管理检查、督导、分析、整改4.19.5.4紧急抢救配合性输血相关资料4.19.6.3病例检查：对预约转诊情况进行分析、总结、反馈、效果评价的记录2.1.3.1患者转科、转诊监督记录（患者转科知情同意书包括转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果）2.4.3.1出院患者健康教育、随访、预约管理，每季度检查记录2.4.4.1知情告知监督记录（谈话记录包括病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知，能提供不同的诊疗方案，术前、特殊检查、特殊治疗说明医疗风险、替代医疗方案）2.6.2.1对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续2.6.3.1按规定开具完整的医嘱或处方3.2.1.1手术患者术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱3.3.1.1追踪疑难病例，根据患者病情评估的结果，为诊疗方案提供依据和支持情况4.5.1.1辅助检查的适应症和禁忌症；有创检查前患者签署知情同意书；依据检查结果及时变更与调整诊疗计划；对重要检查或检验结果分析与处理意见等记录4.5.2.2查看会诊医师资质、会诊时限及会诊记录情况4.5.4.1住院时间超过30天的患者查看其大查房、会诊、分析、采取相应措施情况4.5.7.5患者病情评估、术前讨论情况4.6.2.1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等，根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备4.6.2.2患者手术知情同意4.6.3.1重大手术审批流程落实情况及主管部门参加术前讨论情况4.6.4.1手术主刀医师在术后24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）4.6.6.1参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.6.1手术离体组织送检率100% 4.6.6.2手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案；对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行4.6.7.1对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论4.7.2.1抽查变更麻醉方法的病历，是否获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中4.7.2.2抽查手术病历，检查麻醉知情同意书签署情况及向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案4.7.3.1抽查病历，检查麻醉师参与手术安全核查及签字情况，病历中体现麻醉全过程4.7.4.1输血适应证及用血后效果评价4.19.3.3输血治疗病程记录质量的督导检查和整改记录4.19.3.5采集血标本流程及输血前核对制度落实4.19.4.3围手术期抗菌药物的预防性使用规定的落实4.20.6.3信息系统：医疗风险监控与预警系统4.2.4.1实施临床路径覆盖率4.4.1.1临床路径与单病种质量控制管理数据4.4.2.1临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标，按季度监测分析、汇总4.4.4.1。
