透析器预冲质量改进

透析器预冲质量改进 预冲的三个目的 1、排净透析器及管路内的空气(和输液时需要输液管排气一个道理)。 2、使膜充分湿化,血液与透析液充分接触,达到最大使用面积和最佳清除效率,减少血膜反应发生。 3、清除体外装置管中残留的颗粒及残留物,减少微炎症反应,减少血栓形成诱因。 SOP及操作指南里的预冲 我们一起来复习-下《血液净化标准操作规程2010版》密闭式预冲方法: 血液透析器和管路的安装 (1)检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 (2)查看有效日期、型号。 (3)按照无菌原则进行操作。 (4)安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 密闭式预冲 (1)启动透析机血泵80～100ml/min,用生理盐水先排净透析管路和透析器血室(膜内)气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。 (2)将泵速调至200～300 ml/min,连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室(膜外)气体。 (3)生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求;若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。 (4)推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下:不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 (5)冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 2014年出版的《血液透析专科护理操作指南》: (三)体外循环系统预冲(排气、冲洗) 1.动脉管路起始端连接袋装生理盐水。 2.启动血泵，以100ml/min排气。 3.排净透析器膜内气体后，安装透析液旁路，按液体流向安装，与血流方向相反。 4.将透析器翻转180°，静脉向下。 5.200-300ml/min冲洗，使用液体不少于800ml。 6.如果需要进行闭式循环，在排气、冲洗完毕后，可进行。 (四)连接体外循环 1.预冲完毕，根据医嘱设置治疗参数。 2.上机前，按照顺序检查管路和治疗参数。 3.戴手套,将冲洗管从动脉管路起始端移至动脉端预冲侧管。 4.将动脉管路起始端，连接动脉穿刺针或导管接出口，固定动脉管路。 预冲关键环节解读 （01）80-100ml/min 大家都知道,预冲时需按照先慢后快的原则,初始速度控制在80- 100m/min ,为什么是80- 100ml/min ?速度快点行不行? 根据2011年我国血波透析登记中透析器使用情况的数据显示，目前国内合成膜的使用已达68% ,没有最新的数据,推测到现在应该更多吧? 合成膜属于疏水性的膜材，“疏水”也就是不喜欢水,不易被湿化,水和膜的全方位接触需要更多的时间,通过缓慢的渗透才能达到良好的效果。 为了增加透析液与血液的最大接触面积，目前大部分品牌透析器纤维丝为波浪型设计，弯弯曲曲,避免了生理死腔的同时,对于预冲的速度有了明确的要求。 如果你为了能让患者早早上机治疗,就着急地把水流速度加快,水快速的通过中空纤维,不能平稳而贴合的去充满每一根纤维,尤其是弯曲程度大的纤维,就会残留微小空气,而这些附壁气泡也会因为静电作用附着在纤维内,导致纤维湿化不充分,体外循环建立后,气泡与血液混合后,增加凝血几率。 （02）200- 300ml/min 先慢后快,是膜内预冲原则,什么时候调快?调到多少合适? SOP建议流速调到200-300m/min ,为什么这个加速动作是必须的呢? 因为,在100m/min、200ml/min、 300ml/min不同的透析器冲洗速度,随之而来对管路压力提高,对排净气泡及排除残留颗粒物的能力及效果是不一样的。 笔者临床观察发现在200ml/min没有气泡再溢出时,将冲洗水流速度调至300ml/min时还是可以驱赶出部分细微气泡,那么可以想象,对于残留颗粒物的清除也是同样的道理。 通常,国内透析患者治疗时的血流速度在300m/min以下，试想,如果预冲时没有调高流量,体外循环建立后调高治疗血流量时,血液将残留气泡驱动，气血混合反应产生更多细小气泡形成气阻,减少有效交换面积,不仅容易造成透析器凝血而且也降低透析效率。 但也有人反馈,当冲洗速度达到300ml/min时,输液器小内会看到随着流速加大很多微小气泡“砸”入管路内,如果是这类情况，首先输液器小壶液面要调的稍微高一点,如果还是有很多气泡,那么就稍微降低一点点流速吧。 为了赶时间,把流量加到300ml/min以上,甚至400ml/min的.... 不用猜,一定又是源源不断的空气进入...... （03）及时摆正动脉壶 在管路安装时,动脉壶一开始是倒置的，倒置充满后应该立即摆正位置,使之起到收集气泡来源的"大作用”,而人们早晨除了装管路还有其他的很多事情,真的是好忙好忙,恨不得八只手同时开，所以，常见管路装上，血泵一开,离去，下一套装管...... 如果管路连接不紧密或输液器壶液面过低的话,源源不断的气就会进入透析器...... (04)何时拍打透析器? 很多人喜欢血泵一开就忙忙叨叨,在透析器预冲的时候根本闲不住，总想拍拍打打,其实,对于拍打透析器的时机,放在预冲流速300ml/min的时候会更好,轻拍5~6下,气泡一排而净。 为什么80- 100m/min预冲的时候不可以拍打透析器呢? 低速的时候是水与膜缓慢接触浸润的过程,此时如果拍打透析器,会改变膜内正在缓慢流动水流的路径,不再是一个平行递进渗透的过程，“跳跃" 的水流会夹杂或大或小地空气使其在膜壁附着。 （05）预冲盐水量 SOP规定的预冲量是按照厂家说明书建议预充液量,一般厂家说明书建议至少冲洗到800-1000ml,单向排放冲洗液,也就是指排放到废液袋子里至少550ml生理盐水(管路里剩余盐水约250ml ) （06）膜外排气正确姿势 操作步骤有一个环节,是整个预冲过程中唯一需要调整透析器方向的一个动作,那就是透析器动脉端(透析液出口端)向上,透析器静脉端向下(透析液入口端)，这里需要提一下的是,因为书上写的是,调整流量到200-300ml/min ,然后排膜外,所以很多人就误以为排膜外时的流速是200-300ml/min。 排膜外气体,透析液是以500m/min的速度排净膜外空气,而200-300m/min ,始终是膜内排气的速度。 强调排放膜外空气时,一定是在膜内预冲好后(膜内经过先慢后快的预冲,并排净空气后,可称为膜内预冲好) 膜外排气时,会产生压励挤压纤维丝,纤维丝挤压变形会增加腔内生理盐水推动气体移动的阻力,如果膜内压力过小或膜内未充满盐水,受到挤压导致腔道闭塞影响盐水注入,容易出现引血时纤维束“白条”的现象。 排放膜外时,正确的姿势如图,这样才能真正将气排出。

了解气体流向,保持空气出口在水平最高处,保持膜外气体的排放无阻碍,减少气泡残留以免影响溶质交换面积。 （07）预冲过程静脉端向上 在这里应该强调,除了膜外排液时暂时动脉端朝上以外,预冲的其余时间应一直保持静脉端朝上， 动脉端朝上的状态下如有气泡再进入,就会堆积在透析器动脉顶端 ,无法排出...... 我所知道的,很多大医院,在预冲和引血时,除了排膜外的环节必须动脉端朝上静脉端朝下以外,其他时间,都是静脉端朝上...弓|血时候也是...... （08）密闭循环超滤 一直以来,透析器的预冲都是膜内纵向的一个冲洗,sop在预冲末尾写了-句,根据情况进行 密闭循环超滤。 关于密闭循环超滤,笔者知道很多地方做不到，因为时间,迫于成本; . 但无论怎样,临床医护应该要了解密闭循环超滤的意义，溶质的清除,从血液侧向透析液侧移动的过程，是-一个跨膜的运动,膜孔的湿化显得尤为重要,预冲是一个纵向的过程,密闭式循环超滤是一个横向的过程。纵横交错后，路才更“平坦" 打比方,没有经过密闭循环的透析器,可能湿化得不那么彻底,溶质通过的时候,遇到干涩的膜孔内壁,可能就不得已放慢了脚步, 而经过密闭循环超滤的膜壁,内部湿化充分,溶质通过时,无比顺滑，“呲溜” 就过去了.....减小了溶质通过的阻力。 尤其是进行血滤治疗，充分的预冲可以减少一部分因预冲不到位弓|起的跨膜压升高的问题。 有临床老师告诉我,我们做的很规范,我们都是密闭循环超滤,但,废液袋刚刚见水,密闭循环就整上了，这样也是不好....单向排放量，一定要够 ! 笔者建议在患者曾经出现过透析器反应,治疗结束后透析器凝血严重、无肝素透析患者治疗准备及首次治疗时不清楚患者状况的情况下推荐使用密闭循环超滤方法来准备透析器。 笔者更希望,所有的患者使用的透析器都可以经过这个步骤的“加工”,达到透析器使用效果最大化。 （09）透析器何时翻转归位 预冲结束就把透析器翻转归位,动脉端朝上代表的是此透析器已预冲完毕,备用状态的意思， 也有很多中心认为在引血时还是可以排出部分气泡,所以直到体外循环完全建立再翻转,也是相当有道理的。 那，在引血时,到底动脉朝上还是静脉朝上? 相较于血液来说,稀薄的盐水在排气时没办法把由于静电作用吸附在膜壁上的气泡排出来,那么黏稠的血液在引血阶段,以低速缓慢贴着膜壁移动,可以驱动这部分附壁气泡,如果提前翻转,那么这部分气泡是排不出的。引血时,假设部分空心纤维丝是白色的,如果动脉端朝上,那么临床势必需要再次翻转透析器来进行排气,增加了多余动作。 所以,预冲到治疗到离开机器,透析器翻转只有两次:一次膜外排气,一次离开机器。