腹腔镜胆管损伤

腹腔镜下胆囊切除术胆管损伤18例临床分析

■ 嘧自窝凰
治疗组较对照组有显著性差异，疗效确切，值得临床推广应用。
参考文献
［顾晓明，２］殷俊，王乔中．参附注射液对５例心力衰竭患者心功能影５响的分析『．医结合心脑血管病杂志，０５３５：８ — ９．Ｊ中西］２０，（）３９３０（收稿日期：０９１－）２０ —１０４
２１１解剖变异因素．．
胆囊解剖变异主要有以下几种： ①
胆囊形态和位置的变异。正常胆囊大小约长８（３１ｍ，３ — ２ｅ宽１１３ｅ～ｍ，ｍ５ｃ容积４０ｍＬ位于肝脏脏面的胆囊窝内，当于０６，相
术，并发胆管损伤１３例（．％）美国Ｒｓｎ４７０３２，ｏｌ对２４４例开腹ｙ胆囊切除作出统计，其总并发症达１．％，中胆管损伤发生４７其
有２例患者术中镜
１损伤后处理．３
术中发现２例即行中转开腹，例行可１
下发现胆管损伤后中转开腹，行胆肠吻合术；６例术后发现，１
６再次开腹修补，充分腹腔引流，例行十二指肠镜下胆例４例６
吸收缝线直接缝合损伤的胆管＋Ｔ管引流术；例行胆总管空肠１
伤实际上以医源性损伤较为多见，其总发生率（Ｃ和Ｌ）ＯＣ为
时间为５年（９个月～０年）随访率９．１１，５８８例现无腹痛、％，腹
胀等自觉症状，无黄疸，肝功能正常。
２讨论２１胆管损伤的原因．

15000例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤5例分析

后，继续分离胆囊三角，又见一管道组织，中转开即
１１一般资料本组１０．５００例，４５男１７例，女１４０８３例，：为１．，龄９８男女：６年２～３岁．均４－平３３
岁。其中结石性胆囊炎１１３８０例，胆囊息肉１８１１例，结石性胆囊炎３例，非原发性胆囊癌６例。合并有不同程度的高血压２７６例、２糖尿病７７例、５心肺及肝肾功能不全７３例。全组均采用闭合法建立气３
１，Ｌ例无Ｃ技术性并发症死亡病例。本组共发生胆管损伤５例，发生率为００％。具体处理措施如下：．３例１男，２岁，Ｃ致胆管横断伤，中胆囊管，５Ｌ术上钛夹剪断后，发现断面为两个管道样组织，即中转
开腹证实肝总管横断，上钛夹时将胆囊管和肝总管
天剖腹探查才证实，行胆肠吻合术，术后顺利恢复出
院后失访
２讨论
同时夹闭。行胆道端端黏膜对黏膜吻合，Ｔ管支撑９
个月后拔管，复良好，恢随访ｌ５年，现健在。本例主
［关键词］胆囊切除术，腔镜；管损伤；发症腹胆并
［图分类号］Ｒ５．；３２中６７４Ｒ２．４
［献标识码］Ｂ文
［章编号］１０ — ９４２１）３０４ — ２文０７１５（０００ — ２６０

腹腔镜胆囊切除致胆管损伤16例临床分析

疗。结果４例胆管损伤术中发现并立即修复，中３其例手术治愈，８例实施胆肠Ｒｕｅ —Ｙ吻合术治愈，ｏｘ— ｎ２例胆肠吻合后狭窄再次手术治愈，例死亡（１死于胆汁性肝硬化）。结论合理选择手术时机，的麻醉和细良好致的手术操作可以有效预防医源性胆管损伤的发生，据伤情合理选择手术方式是治疗医源性胆管损伤的关根
ｃｔｋｎｓｉｈｅ＇ｍａｂｔｆｒｅｐｒｍｅｔｌｎｕｅｃｔａｙｏｉｅｎｔｅｓｌｏｒｂｉｓａｔｘｅｉｎａｙｉｄｃｄａｕｅｐｎ— ｕｆｅｌ
ｃｅｔｉ［］Ｃｔｋｎ，０２，７１：３— ９ｒａｔＪ．ｙｏｉｅ２０１（）５５．ｉｓ［Ｓｌｅａ．ｄｃｎｎｏｃｐｃｔａｎｃｔｐｎｒａｉｓ４］ｉｒｎＷＢＭｅｉａａｄｅｄｓｏｉｒｔｔｏａｕｅａｃｔｉｖｍｌｅｍｅｆｅｔ［］ＣｒＴｅｔｐｉｎａｔｅｔｒ，０３６５３１—３７Ｊ．ｕｔｒａＯｔｓＧｓｏｎｅｏ２０，（）：８ｏｒｌ８．［］ｉｎｙＴＬｉＦｅｍｎＭＬＥｄｓｏｉａｐｏｃｃｔｐｎｒｔ５ＫｎｅＰ，ａｒａ．ｎｏｃｐｃｐｒａｈｔａｕｅａｃｅｉＲ，ｅｏａ— ｔ［］ＲｖＧｓｏｎｅｌｉｒ，０６，（）１９—１５ｉＪ．ｅａｔｅｔｒｓｄ２０６３：１ｓｒｏＤｏ３．［］ｅｍａｎＲ，ａＢｇｒ．ａｌｓｖｒａｕｅａｃａｉｓＣａｃｒ６ＳｎｎＲｕＢ，ｅｅＥｙｅｅｅｃｔｐｎｒｔｉ：ｈａｔ－ＨＧｒｅｔｒｅｉｉｓｆｅｕｇｏｐＪ．ａｃｅｓ２０，２３２４— ７．ｓｃｎｗｓｂｒｕ［］Ｐｎｒａ，０１２（）：７２８ｔｏａ［］７彭淑牖，牟一平，蔡秀军．重视暴发性急性胰腺炎的诊断与治疗［］Ｊ．外科理论与实践，０１６２：８２０，（）６．［］ｈＷａｓａＩｒｅ．Ａｉｅｉｅｒｈｕｇａｎ８ＵｌＷ，ｒｈｗＡ，ｉＣ，ｔＩＰＧｕｌｓｆｅＳｒｉＭａ— ｍｅ１ａｄｎｏｔｃｌａｅｅｔｃｔＰｃｅｔｉＪ．ａｃａｏｏｙ２０，６：６ｇｍｎｏＡｕｅａｒａｔｆｎｉｓ［］Ｐｒｔｇ，０２２（）５５— ｎｅｌ

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的治疗体会

① 浙江萧山医院 ②樟树市第一人民医院浙江江西萧山３１０１２０樟树３１０３２０
的重视，这是由于血小板在体内凝血机制方面，特别是在一些血栓性疾病中具有重要的意义。血小板分析中的ＰＪＩＴ是计数血小板的数量，反映血小板的生成和衰亡的动态平衡；
应用腹腔镜技迅
毛糙同时有强回声区。萎缩性胆囊炎７例，慢性胆囊炎２３
速，但腹腔镜在胆囊切除过程中存在胆管损伤的并发症已引
起临床医生的广泛关注，有报道表明腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤率为０６％～．％ｔ．５１０ ” ５。我们通过对浙江省萧山医院和樟树市第一人民医院３０例胆囊切除并胆管损伤患者的临床资料分析，现将体会报告如下。
中国初级卫生保健２１００年３月第２４卷第３期（第２１）总９期
腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的治疗体会
范志坤① ，谢芳华① ．陈杰②
关键词腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
【中图分类号】Ｒ７．［献标识码］Ｂ【章编号］１０ — ６Ｘ（０００ — ０６０５５文６文０１５８２１）３０９ — ２
例，Ｅ４型１例，Ｅ５型１，Ｅ例６型１例，所有患者经肝动脉造影证实，右肝动脉损伤１例（６％）１３．７。所有患者均在知情同意的情况下，根据肝管损伤手术医师的不同随机分为治疗Ａ组（胆囊切除医师）１例和治疗Ｂ组（胆外科原１肝专家）１９例，两组患者性别构成比、年龄、临床症状、Ｂ超检查、胆管损伤原因、分型及右肝动脉损伤比例，经统计学分析比较，均无显著性差异，（＞．５，具有可比性。ＰＯ０）１．分类标准。胆管损伤分类标准参照Ｓｒｓｅｇ分类法：２ｔｂｒａＡ型胆囊管末端胆漏；Ｂ型右后叶胆管支闭塞；Ｃ型右后叶胆管支离断后胆漏；Ｄ型主胆管损伤的胆漏，无组织缺损；

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤28例分析

段胆管扩张，行肝门胆管空肠Ｒｕ —ｎＹ吻合。ｏｘｅ —
结果
例腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤病例，其损伤对
的原因、处理及预防方法加以探讨。
临床资料
本组死亡３例。术中发现及时处理的术１例胆管损伤病人，死亡３
过１次或１次以上手术治疗后痊愈，３例死亡。结论：腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤应重视预防，生后及时正确处理是改善预后的关键。发
主题词
胆囊切除术，腔镜腹
胆管／损伤实为钛夹夹闭肝总管，肝门胆管空肠Ｒｕ —ｎ行ｏｘｅ — Ｙ吻合。术后１３个月迟发性胆管狭窄、～梗阻性黄疸７例，ＥＣ经ＲＰ检查为肝总管明显狭窄，上
造影或再次手术时所见，总管和肝总管横断致胆胆管缺损２ｍ～３ｃ６例，总管部分或全部横断肝
１２例，夹钳夹闭肝总管侧壁３例，Ｃ术后１钛Ｌ～３个月迟发性胆管狭窄、阻性黄疽７例。梗
标本时才被怀疑和发现。另一种方式是钛夹夹伤肝总管导致高位胆管狭窄（本组病人有３）例。胆囊管与肝总管粘连，三管汇合处解剖不充分、显示不清楚或过于靠近胆总管上钛夹，时会将胆囊有管与肝总管部分夹闭。另外用电钩、电凝器械靠近
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陕西医学杂志２０年８月第３卷第８期０７６

腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤体会(附247例报告)

Ｂ复查附件有明显缩小；无效：临床症状及体征无改善。超
治疗结果：治疗组治愈了１９例，有效２０例，无效１１例，总有效率７％６；对照组治愈１０例，有效１５例，无效２５例，总有效率５％０。两组比较，治疗组疗效明显优于对
１临床资料
选择１０例患者为观察对象。观察对象中，年龄最大０４９岁，最小２０岁，平均年龄３５岁。病程最长６年，最短６个月。其中不孕患者２０例。主要症状和体征：反复小腹
疼痛、下腹部坠胀，腰骶部疼痛，白带多，月经失调，不
药温保持在３＇７ｃ左右。灌肠前嘱患者排空大小便，取５Ｃ￣３ｏ左侧卧位（臀部略垫高），用一次性肛管涂上石蜡油，将肛管
局部循环障碍，使药物难以渗入。中药保留灌肠一则针对其病机，清热解毒，活血化瘀，消肿散结；二则局部用药直达病灶，
既能改善局部疼痛与炎症症状，而且通过活血化瘀作用的机化
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２０年１０６０月第３卷第１０期ＷｏｌＨｅｌｉｅｔｒｄａｈｇｓｔＤ
・
论著・
取得了满意的疗效。
３疗效标准与治疗结果
疗效标准：治愈：临床症状完全消失，妇检和Ｂ超复查均正常；好转：临床症状减轻，妇检子宫压痛减轻，包块缩小，
缓慢插入１￣１ｎ４６ｌ，将药液缓慢注入，拔出肛管，让患者左ｃ侧卧位１分钟，并使药液在肠腔内保留６小时，每天１５次，
１０次为１个疗程，经期停用。对照组通过中医辨证口服中药治疗。经过３个疗程观察，结果治疗组疗效明显优于对照组。

腹腔镜胆囊切除术严重胆管损伤预后观察

出现皮肤巩膜黄染。损伤类型为胆总
管横断２例，总管被钛夹完全夹闭１胆
显狭窄，肤巩膜黄染，人不愿冉次皮病
・
临床手艮告・
腹腔镜胆囊切除术严重胆管损伤预后观察
赵学义何明艳李国毅王业明李王梅
王存生田晋洪郭跃虎宁林红刘建武
腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、恢复快、院时间短和更符合美容要求而住广泛开展，院９（０／２）胆我Ｏ１１６１２８的囊切除术采用了此项技术。因受到经
７ＭａｅｄＡＷ，Ｆｏｊｊｅｒｙ（．ＮｉｈｌｊｃｏｌＰ，ｅａＲｎｏｓｄｒｓｅ — ｔ１ａｄｍｉ．ｐｏｐｃ．ｅ
ｒｖ．ｓｎｇｅｌｄｃｍｐｒｓｎｏａａｏｃｐｃｖｒｕｍａｌｉｃｓｏｉｅｉｌ－ｂｉｏｎａｉｏｆｌｐｒｓｏｉｅｓｓｓｌｎｉｉｎｃｏｅｙｔｔｍｙＬａｅ，１９３７：８ — ９．ｈｌｃｓｅｏ．ｎｃｔ６，４９９９４９
术。手术台上即发现胆管损伤３例，其术后第３天开腹探查，现其胆总管直发余４例分别在术后３５６１，，，４ｄ才被确
诊。除手术中发现的３例外另４例均径仅３ＩＩቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ １ＩＩＦ２号Ｔ型管放置亦较困ＴＴ难，后１个月造影显示胆管夹闭处明术

腹腔镜胆囊切除并发胆总管损伤28例的防治体会

２１例胆总管局部发生电刀热灼伤或撕多、视野模糊，操作不当易导致胆总管可盲目追求手术成功率而降低必要的裂伤，其中１５例出现胆总管轻度狭窄损伤。本组病例中大部分胆总管损伤中转开腹率４参考文献出现轻一中度黄疸，经护肝利胆治疗好主要是胆囊萎缩及急性胆囊炎患者。腹腔镜胆囊切除时胆总管损伤后［１］ＳｉｋｏｒａＳＳ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐｏｓｔ — 转，４例行胆总管裂伤修补、Ｔ管引流ｃｈｏ１ｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｂｅｎｉｇｎｂｉｌｅｄｕｃｔ支撑，６个月后拔出Ｔ管１例行胆肠果严重，有的需要反复多次手术才能Ｒｏｕｘ — ｅｎ．Ｙ吻合，１例死亡。另外７例胆解决３＿，因此．我们强调腹腔镜胆囊切总管横断．其中４例急行胆总管端端吻除对胆总管损伤的预防：重视暴露胆合、Ｔ管引流支撑。６个月后拔出Ｔ管，囊管、胆总管、肝总管的解剖关系。当
术后６个月顺利拔除Ｔ管；２例行胆手术视野总有胆汁样液体渗出。而胆例，发生率为０．７％，现将胆总管损伤的撑．
防治体会报告如下。
１资料与方法
总管空肠Ｒｏｕｘ．ｅｎ．Ｙ吻合：死亡１例。
３讨论
囊又无破裂时。应警惕胆总管的损伤，明确诊断并果断中转开腹手术。腹腔镜胆总管损伤的处理应尽早

腹腔镜胆囊切除术引起胆管损伤的类型及处理

本组发生率为１５发生移位的原因主要是使用双位的发生。．％。８Ｊ管时选择的长度不合适或放置位置不正确。对于输
尿管相对较长的患者，可能出现双Ｊ导管相对较短而【参考文献】
发生向上移位。本组２例为长度不合适所至，均经输［】屠民琦，国伟，家扬，双Ｊ１施何等．管临床应用的并发症【．Ｊ］临床泌尿外科杂志，０６１７—２２０，：１７．尿管镜取出。对于输尿管相对较短的患者、可能出现
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第２卷第３９期
２００６年９月
遵
义
医学
院
学
报
Ｖ０．９Ｎ．１２ｏ３
Ｓｐ２０ｅ．０６
ＡＣＩＡＤＥＭＩＡＣＩＡＡＥＭＥＤＩＩＣＮＡＥＵＮＹＩＺ
症状发病率共２．％，中大多为双Ｊ０３其３导管刺激损伤管远端推人膀胱或将其拔除即可缓解症状。因此，选所致，可通过卧床休息、多饮水、口服解痉剂后缓解。择合适长度的双Ｊ导管、正确的放置方法、特别是有Ｃ４３Ｊ．双导管只要放置位置正确，通常极少发生移位，臂的监测或ＫＢ的随访，可以大大减少双ＪＵ导管移
］ｆ
１当时见１ ⑤胆总管部分损伤６，例；例胆囊管不全夹闭２２左右肝管汇合处断裂在手术当中发现，例。．术中发现７例并及时手术处理，术后１ｋ内发现４ｗ例有胆汁冒出，总是不能完全止住，所以开腹进行探查，并手术处理，例为术后ｌｏ明确诊断而再次手术，发现汇合处已经完全断裂，Ｔ１ｍ用管太粗不能置人左右肝管，利用输液器管分别置人左右肝管支撑，总由胆本组病例经再次手术处理后均完全恢复正常。１损伤的类型．２管另作切口引出，再作胆总管和肝总管端一吻合端外。本组１，例术后６ｏｏｔ拔管，随访５，良好。年预后２左右肝管完全断裂在术中发现，．２切除胆囊后三角区有胆汁溢出，总是不能干净，仔细检查后发现，开腹探查，发现左右肝管完全断裂，且有肝总、胆总管部分已经被切除。游离左右肝管和胆总管，使两管拉拢

单孔腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤现状分析

Ｊ Байду номын сангаас ｓｅｐｈ等。。的研究显示，ＳＩＬＣ所致的１９例ＢＤＩ中有１１
例（５８％）是ＳｔｒａｓｂｅｒｇＡ型，另外ｃ型有２例，Ｂ型、Ｄ型和Ｅ２型各１例，其他３例分型不清。Ｈｉｒａｎｏ等ｌ１ｑ和Ｋｕｏｎ等［２０１
曲线过程是８．５例，总体的并发症发生率高达１Ｏ％，其中ＢＤＩ的发生率高达１．４％。Ｆｅｉｎｂｅｒｇ等的研究显示，外科医生成功完成ＳＩＬＣ的学习曲线大概是在２５例之后；此外，在最先的１Ｏ例ＳＩＬＣ之后中转为常规Ｌｃ的比例明显下降。
施行ＳＩＬＣ的患者，他们发现，对急性胆囊炎患者施行的ＳＩＬＣ
相对挑战性更大，并且需要更长的手术时间。Ｐｈｉｌｉｐｐ等ｌ１０也建议没有必要冒风险对急性胆囊炎患者行ＳＩＬＣ，ＬＣ会更
安全。
２ＳＩＬＣ致ＢＤＩ的主要类型
１．２患者的病理状态
用电刀灼烧去除病灶可能对胆管或周围组织结构造成热
损伤。当存在严重的炎症时烧灼伤也很容易出现，因为这种
情况下很容易导致过度使用高烧灼设置来进行止血。烧灼
的滥用可能导致非常严重的胆管损伤，可使导管组织热坏
其他因素有Ｃａｌｏｔ三角慢性炎症伴致密瘢痕，纤维化萎缩，入口区域脂肪沉积等 …１。

腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的诊治体会

ｈｐｉａｌｉａｅｃｄｕｄｅｗｎｔｌａｏｓｏｃｏｓｔｎｄａｅｎｒｅａｐｒｃｐｉｃｈｌｃｙｔｃｔｍｗｒｅｏｅｓｅｏｙｅａｎｌｚｒｅｒｐｃｔｖｌＹａｙｅｄｔｏｓｅｉｅ．
窄。
关键词腹腔镜胆囊切除术胆管损伤诊断治疗
ＣＩｉａＩＥｐｉｎｅｆｈＴａｍｔｏＢｉｅｕｔＩｕｅｉｃｘｅｅｃｏｔｅｔｅｆＩＤｃｊｉｓｎｒｒｅｎｒｎｒ
ＴｎｓｃｏｏｃｍｈｅａｔＣｒａｅｔｉｎｆｏｍｏｎｐｉｄｕｏｃｒｅｉ２ａｓ，ｔａｎｃｏｏｆｏｍｏｎｃｔｃｕｒｄｎｃｅｓｒｓｅｔｉｎｃｍｂｉｅｌｄｕｃｔ
ｏｃｒｅｉ２ａｅ，ｓｇｅｔｌｎｕｙｆｘｒｈｐｔｃｉｉｒｔａｔｃｕｒｄｎｃｓｓｃｕｒｄｎｃｓｓｅｍｎａｉｊｒｏｅｔａｅａｉｂｌａｙｒｃｏｃｒｅｉ２ａｅ，
ｈｖｅｎｉｐｉａｅｉｉｉｒｎｕｉｓｎｒｏｅａｉｅｙＭｓａｉｇｔｅｃｍｏｉｅｕｔｏａｅｂｅｍｌｃｔｄｎｂｌａｙｉｊｒｅｉｔａｐｒｔｖｌ．ｉｔｋｎｈｏｎｂｌｄｃｆｒｔｅｙｔＣｕｔａｍｓｃｍｏ．Ｔｅａｌｅｔｅｎｕｉｓｅｅｅｏｎｚｄｔｅｅｔｒｈｈｃｓｉｄｃｗｓｏｔｏｍｎｈｅｒｉｒｈｉｊｒｅｗｒｒｃｇｉｅ，ｈｂｔｅｔｅ

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤原因分析及处理方法

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・
ｌ１４・１
ＭｅｉａｎｏｍａｉｎＳｃｉｎｏｅａｉｅＳｒｅｙＤｅ．０７．１２Ｎｏ１ｄｃｌＩｆｒｔｅｔｆＯｐｒｔｕｇｒ．ｃ２０Ｖｏ．０．．２ｏｏｖ
现低心排并发症，急查心电图未发现新的梗死灶，泵经
［吴清玉主编．２］心脏外科学［．Ｍ］山东科学技术出版社，０３１９２０．８—１．
［］建民，３姚贾清仁，卢宁，．等非体外循环下冠状动脉搭桥术［］当代Ｊ．
医学，０６，２１）７—８２０１（１：．
定时监测血糖，常规给予胰岛素泵人，口服者尽早口能
服降糖药。以减少切口感染并发症。本组出现切口感染３例，下脂肪液化３例，出院６个月后出现局皮２例部胸骨感染，对症处理后治愈。经综上所述，ＰＡＯＣＢ具有适应证广、院时间短、住费用减少、手术并发症较低等优点，患者术后心功能明且显改善，活质量明显提高。ＯＣＢ是治疗冠心病的生ＰＡ
经手术和介入治疗后，愈合良好，患者病人无
死亡。结论胆管损伤必须及时发现，根据不同情况，采取灵活多样的治疗方法，得良好效果。取关键词：腔镜胆囊切除术；管损伤；腹胆处理方法中图分类号：６７４Ｒ５．文献标志码：Ｂ文章编号：０ — ９９２０｝２— １４— ２１６１５（０７１１１０ｏ

腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤11例防治体会

急性胆囊炎时胆囊周围炎症粘连重、织水肿，组胆囊三角游离时渗出较多、分离困难、视野相对模糊，操作不当易导致胆总管损伤。本组大部分胆总管损伤主要是胆囊萎缩及急性胆囊炎患者。３经验不足，）牵拉不当。胆囊管牵拉过度导致胆总管局部的撕裂伤。本组１例胆囊息肉并炎症患者的胆总管损伤就是由牵拉不当所引起的。４胆囊及其周围局部的病理改变因素：）胆囊三角区脂肪堆积、胆囊管的结石嵌顿等。５胆总管的热力损伤：）游离胆囊三角时电凝，电切离胆总管过近，电刀直接切断胆囊管、灼烧胆囊管
治疗胆囊萎缩、性胆囊炎的首选。但是，囊萎缩、急胆
１２处理方法．
２８例胆总管损伤中，１２例胆总管局
部发生电刀热灼伤或撕裂伤，中１其５例出现轻～中
度黄疸，护肝利胆、炎治疗好转，经抗４例行胆总管裂伤修补、Ｔ管引流支撑，６个月后拔出Ｔ管，１例行胆肠Ｒｕ —ｅ —Ｙｏｘｎ吻合，例死亡。７例胆总管横断，中４１其
巨大的痛苦。国外报告胆总管的损伤率为０６．％，国内报告胆总管损伤率为０１．３～１１％。１９．１９６～
２００８年，院共行腹腔镜胆囊切除术４０我０例，生胆０发
ｅｎ—Ｙ吻合，术后恢复理想；死亡１。例
医学舒２７・
腹腔镜胆囊切除术胆总管损伤１例防治体会１

腹腔镜胆囊切除胆管损伤后5年病人的生活质量仍受损害

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・２４・４
国外医学外科学分册
例行动脉内化疗、２例行门脉内化疗、８例未用化余
疗。理均为腺癌。病ｌ６例胃癌有淋巴结转移．丰动脉但旁淋巴结阴性。ｌ３例的肝转移灶周围有纤维组织。（）人结局预后因素分析示单个和多个转移二病
（保金摘马
编辑组校）
１５腹腔镜胆囊切除胆管损伤后５年病人的生活质５
量仍受损害（）Ｂｅ英／ｏｍａＤ… ／Ａｎｕｇ０１３／ｎＳｒ．２０．２４
（．７６）一０～７５７
也较好，具有应用术后辅助化疗的指征。且（先浚摘虞编辑组校）
胞学检查均为阴性。凡肿瘤能切除者腹膜细胞学检查均为阴性。各期的腹膜细胞学检查阳性的发生率为：在 Ⅱ期为０（／） Ⅲ期为０（／）ｎａ期为０（／０４，０４．Ｏ
灶（００４、化程度（Ｐ一．４）分Ｐ一００５、移灶周围有．ｌ）转
纤维性假包膜（Ｐ一０００与生存期有关。校正ｌ３和．２）、
移。９例有远处转移【括腹膜转移４例）其腹膜细余包．
切除．终ｌ例行完全切除．最ｌ３例为局部进展期癌肿．

腹腔镜胆囊切除术解剖复习及胆道损伤的预防

管一孑L 一脏器 ” 的解剖理论和 “ 宁伤胆
5 4 中国社区医师医学专业半月 ~：1J 2 0 0 8 年第 2 0 期 ( 第10 卷总第 19 7 期
( 胆囊 ) 不伤管 ” 的手术原则。遇有出血，应保持术野清晰，准确判断出血点的位置再，决定应用肽夹还是电凝止血。术中不宜过多使用肽夹，避免过多的带电操作。若胆囊及其周围有明显的炎性改变或 Ca lo t 三角区 “ 冰冻” 样改变，三管分辨不清，钝性分离困难者， M ir iz z i 综合征，解剖变异术，中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置胆、囊管与肝外胆管的关系，难以控制的出血等特殊情况，可选择胆囊大部切除术或当机立断中转开腹手术，避免胆道损伤。 ④胆囊切除术后，应仔细检查肝十二指肠韧带的完整性，创面有无胆汁渗漏所，施肽夹的位置和方向。对取出的胆囊标本也应仔细检查，确保胆囊管断端为单管道一
原因是生理及病理原因所致的局部解剖
不清和变异。熟悉腹腔下的局部解剖和
变异，是预防 L C 术中胆道损伤的重中之
重。
胆囊切除术重要的解剖标志即胆囊
三角和肝胆囊三角。胆囊三角 ( Ca lo t 三
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
角 ) 由胆囊管、胆囊动脉和肝总管围成，
部位标志，这是防止胆管损伤的重要解剖

腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会

分离困难；ｒｚ’ 综合征以及凝血功Ｍｉｚｓｉｉ腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除术的常规手术，但胆角呈 “ 均易造成胆管损伤。管损伤仍是最严重并发症之一，处理起来复杂、棘手，常导致能障碍术野出血的病人，再次甚至多次手术不仅增加了住院费用，而且严重影响了病３２Ｌ．Ｃ术胆管损伤的预防：腹腔镜胆囊切除术中正确解剖人的生存质量。我院自２００１年３月至２１年３月行腹腔和显露胆囊三角是防止胆管损伤的技术关键，０１胆道的解剖复镜胆囊切除术共２０５０例，出现胆管损伤６例（．４，０２％）现结杂、变异多，又因局部病理因素的影响，以对胆囊三角的解所合文献分析如下。剖应异常细心。我们总结胆囊壶腹分离后三角，再分离前三１临床资料角，由此打开胆囊管后间隙，钝性解剖出胆囊管。找出壶腹１１－＂．７般资料：本组我院自２０年３月至２１０１０１年３月行与胆囊管的交界部，从而更清楚的显露胆囊管的轮廓。放松腹腔镜胆囊切除术共２０，５０例出现胆管损伤６例（．４）牵拉之胆囊，０２％。使之处于自然状态，确认为胆囊壶腹延续部，并男性４例，女性２例，年龄３～５岁，ｌ６平均４。其中胆囊辨认胆总管、８岁肝总管位置方向，再夹闭切断胆囊管。分离胆息肉１例，性结石性胆囊炎３例，性结石性胆囊炎急性囊三角时要始终靠胆囊壁分离，慢慢尽可能不用电刀。在胆囊三发作２例。术中发现中转开腹２例。角严重粘连、增厚，脂肪大量堆积伴粘连等情况下，分辨肝总１２胆管损伤类型：．胆总管横断伤２例，１例为离断＋缺损管、胆总管困难，如能准确分出胆囊壶腹与胆囊管交界部及性损伤，１例钛夹夹闭无胆管缺损；肝总管电凝伤２例；右肝部分胆囊管即可施夹处理胆囊管也是可行的，不必强求而管损伤１；例副肝管损伤１例。 “ 三管一壶腹” 的原则。对于切除困难的胆囊，行胆囊大可１３处理方法：中发现２例，．术分别行胆管损伤处修补＋Ｔ部切除术，或顺逆结合法切除胆囊。如术中出现渗血，可用管支撑引流术、胆管断端吻合＋Ｔ管支撑引流术；术后诊断４纱布条压迫２ｉ，０ｒｎ出血多能停止。如是动脉性出血，ａ应在例，行胆肠Ｂｕｅｏｘ— ｎ—Ｙ吻合术２例，胆管修补＋Ｔ管支准确辨认出血部位后再施夹，行千万不可盲目电凝和钳夹，否撑引流２例，胆管损伤修补腹腔引流１。例则增加肝管损伤的几率。如辨认不清出血部位，出血严重，２结果解剖位置不清的情况下，应考虑中转开腹手术止血。本组随访１０年，～１无死亡病例。行Ｔ管支撑引流术４胆囊疾患的程度及性质与ＬＣ手术并发症的发生率相例均置管６个月以上拔管，胆肠Ｒｕｅ行ｏｘ— ｎ—Ｙ吻合术２例关，我们认为以下为胆管损伤的高危因素，处置起来应特别吻合口均置支撑管超过６个月拔出，无胆管炎及狭窄发生。慎重： ①发现胆囊三角严重粘连、纤维化瘢痕形成，三管显露３讨论不清，钝性分离困难时。②急性胆囊炎发作大于７２ｈ应在３１胆管损伤的原因：．腹腔镜胆管损伤的发生率，各方面报１～３月炎症消退后择期手术。 ③对于病程长，３个月频繁近道不一，李为民…等报道ｌ０年间胆管损伤早期０５，．％中期发作的慢性萎缩性胆囊炎，胆囊壁厚大于０５ｃ．ｍ。中转开腹０３，．％近期０２。开展腹腔镜胆囊切除术早期，．％由于操作是保证病人安全和手术质量的重要措施，不可认为中转开腹经验不足，易出现副损伤。本组３例肝外胆管损伤出自前是手术者的失败。必要的中转开腹是保证手术安全的重容１０例Ｌ０ｃ手术。随着腹腔镜技术的提高，发症的发生率要措施。在遇到以下情况应果断中转开腹：并 ①胆囊穿孔或瓷也随之下降。但又存在另一危险因素，即因技术熟练而盲目化胆囊；有胆囊、 ② 胃肠道内瘘，难以分开的胃肠道与胆囊或自信，追求手术速度，手术操作不够细心，者追求Ｌ或ｃ手术粘连；）ｉｚｉｓ（Ｍｒｚ’ 综合症；难以控制的出血；解剖变异，￣ｉ ④ ⑤ 成功率，能及时中转开腹，成胆管损伤等严重后果。具术中无法确认胆囊与肝外胆管关系时。不造体手术操作因素总结如下： ①使用电凝、电切器械不当引起３３Ｌ．ｃ术胆管损伤的处置：Ｃ术造成胆管损伤的特点为Ｌ胆管灼伤，尤其Ｃｌ三角出血时盲目电凝止血极易发生胆位置高，ａｔｏ胆管及周围组织缺损大，伤前胆管未扩张，后期损使管损伤，时虽未直接接触胆管壁，由于电热传导效应的的手术修复较为棘手，有但应早期发现、期诊断。早妥善处早尽作用可造成胆管壁的热损伤和炎性反应。②胆囊管过度牵理，否则后果严重，影响病人生存质量及生命。术中发现胆拉，肝总管、使胆总管移位、形，变而误认为胆囊管而施夹切管损伤立即处理，成功率高，免了再次手术的困难，避如肝外断。③钝性、锐性分离时撕破或剪破胆管。④钛夹夹闭位置胆管小口（＜ｍ）３ｍ损伤可用６—０无损伤或可吸收线缝合，不当，刺破胆管，钛夹钳闭止血时误将胆总管夹闭，成迟如胆管大部分横断或胆管完全横断用６— 或造０可吸收线对端吻发性胆漏或黄疸。另外胆道解剖异常也是造成胆管损伤的合；如胆管缺损严重，可扩大口径行胆管空肠Ｒｕｏｘ—ｅｎ—Ｙ危险因素。胆囊管过长，肝总管并行开口于胆总管下端；与吻合。以上修补及吻合，均应放置Ｔ管支撑和引流，以防止右肝管直接汇合于胆囊管；胆囊管与胆总管汇合部位异常；吻合口狭窄，道支撑管放置半年以上为宜。胆右侧副肝管的存在，特别是位置较低的副肝管等为手术带来术后发现胆管损伤应根据具体情况处理。对于术后４８潜在危险。特殊类型的胆囊炎病理变化是医源性胆道损伤ｈ内发现，可行胆管端一端吻合＋Ｔ管引流术，但必须具备以的原因之一，急性胆囊炎的急诊手术也是胆管损伤的高危因下条件：损伤性胆管横断伤，无修剪后两端靠拢张力不大，胆素，急性化脓性或坏疽性胆囊炎，局部组织坏死、水肿，质管内径＞ｍ，Ｔ管短臂通过吻合Ｖ管径合适无张力，５ｍ置ＩＴ脆、出血，出现胆管损伤；慢性萎缩性胆囊炎，囊三管支撑至少放６月；于缺损性胆管横断伤行胆管空肠易易而胆个对

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