腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理

腹腔镜胆囊切除术并发症有哪些？如何处理？近年随着微创技术不断发展，腹腔镜胆囊切除术已成为临床公认的一种安全有效的胆道疾病方法，其具有创伤性少、患者痛苦少、术后恢复快等优点，目前已在国内普及应用。

然而，腹腔镜手术始终为一种侵入性操作，术后并发症不可避免，常见的有胆漏、胆管受损、出血、胆道结石残留等，若不及早发现、及时处理有可能会影响其术后康复进程，甚至危及生命安全。

本文主要就腹腔镜胆囊切除术术后常见并发症的发生原因及其处理方法进行论述。

1腹腔镜胆囊切除术的治疗原理腹腔镜胆囊切除术为临床常见的术式，其治疗原理是将一种特制的鞘管插入至腹腔内，注入2～5ml二氧化碳以建立气腹使腹腔达到一定的压力，再在腹部穿刺开4个长度0.5～1.5cm的小孔，将胆囊三角区结构解剖出来，然后逐渐将胆囊管、胆囊动脉离断夹闭，将整个胆囊切除。

若患者的胆囊体积较大，虽将胆囊移到腹壁穿刺出，先将胆囊切开取出结石或用负压吸引器吸取胆汁，待胆囊塌陷后再取出胆囊。

整个手术时间大约在30～90分钟，操作简单安全。

传统开腹手术存有针对性差、切口长、创伤大、切口愈合慢、并发症多、术后恢复慢等缺点。

而腹腔镜下胆囊切除术具有切口小（切口1.5cm以内）、术中出血少、疼痛轻、术后恢复时间短（一般术后6～8小时可下床，12～24小时肛门排气后可进食，3～5天可出院）等优势。

2腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌症（1）适应症：①症状性胆石病；②无症状性胆石病，但伴有并发症；③非结石性胆囊炎；④胆囊息肉最大直径大于0.5cm；⑤瓷胆囊。

（2）禁忌症：①伴有血流动力学障碍的弥漫性腹膜炎；②伴有无法控制出血性疾病；③不能耐受全麻；④伴有严重心肺疾病，或病理性肥胖；⑤伴有肝硬化、门静脉高压；⑥有广泛腹部手术病史；⑦伴有活动性胆管炎。

3腹腔镜胆囊切除术后常见并发症及处理（1）出血腹腔镜胆囊切除术围手术期并发出血的常见部位有穿刺孔出血、胆囊床出血以及胆囊动脉出血。

其中，胆囊床出血的血液主要来源于门静脉系统的分支，需予以压迫止血。

胆囊切除术胆管损伤9例原因分析及预防胆囊切除术是常见手术，但存在潜在危险与并发症。

随着胆囊切除术在各医疗单位的广泛开展，医源性胆管损伤（iatrogenic bileduct injury，IBDI）的发生率呈增高趋势。

国外报道发生率0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；国内0.1%～1%[2]。

医源性胆管损伤是一种严重并发症，损伤后修复较困难，处理不当会造成严重后果，防止肝外胆管损伤是胆道手术非常重要的问题。

本文就我院收治的9例医源性胆管损伤回顾性分析如下。

1 资料与方法1.1一般资料我院2007年1月～2012年1月共收治9例医源性胆道损伤患者，男6例，女3例，年龄24～76（平均47.1）岁。

其中本院发生2例，外院转来7例。

胆管损伤发生于胆囊切除术1例；腹腔镜胆囊切除术2例；急诊手术2例，择期手术7例；9例均为肝外胆管损伤。

1.2手术方式本组术中发现胆管损伤6例：胆总管横断伤1例，行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术，1例端吻合术加T管引流术；胆总管侧壁损伤3例，1例行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术，1例行胆管修补加T管引流术。

术后出现黄疸，胆漏再手术探查发现胆管损伤2例，其中1例横断伤行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术，另1例为胆总管侧壁伤胆管修补加T管引流术，术后6个月因胆管狭窄再次手术行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术。

2 结果术后随访时间为3个月～4年。

无胆管炎症，肝功能正常者7例，无胆管炎症，肝功能有时轻度异常1例，反复发作胆管炎伴肝功异常1例，无死亡病例。

3 讨论3.1胆囊切除术胆管损伤原因手术技术因素，解剖因素和病理因素3种。

手术技术因素是最有效防止或直接导致胆管意外损伤的关键因素。

3.1.1技术因素胆囊切除术是造成胆管损伤的重要因素，如手术切口过小、显露不良；麻醉效果不满意，腹壁松弛不够；切除胆囊时过度牵拉肝总管与肝总管成角；术中误判胆囊管；术中盲目自信、追求速度、动作粗疏、大块组织缝结扎等。

腹腔镜胆囊切除术LC术导致胆道损伤的原因及处理自1987年世界首例腹腔镜胆囊切除术（LC）完成以来，LC已经取代了传统的开腹胆囊切除术（OC）成为临床治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。

然而随着腹腔镜技术的开展，胆管损伤的发生率并未明显下降，反而比之前开腹手术时增加了2~3倍。

据统计，80%的医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC。

目录腹腔镜胆囊切除术LC术导致胆道损伤的原因及处理 (1)LC造成胆道损伤的原因 (1)术中、术后如何诊断？ (2)LC导致的胆道损伤，如何处理？ (3)LC造成胆道损伤的原因在主观方面，术者的经验和技术的熟练度是影响LC术中胆道损伤发生的主要原因。

比如，医师腔镜操作经验和培训不足、存在过度牵拉等不当操作、腹腔镜手术指征和中转开腹时机把握不当，以及医师的心理特质和心境等（比如过度自信和对危险缺乏认识）。

在客观方面，患者肝胆管的生理性和病理性变异是造成胆道损伤的常见因素.比如，术中对胆囊管过长或过短、胆囊颈结石嵌顿或Mirizzi综合征引起胆囊管走形变化、胆囊管开口变异、胆囊动脉的起始变异等情况缺乏认识，导致解剖结构辨认错误、过度牵拉或草率分离、因出血盲目施夹、切割而损伤胆管。

或者随着病程发展，胆囊水肿加重、化脓、坏疽，与周围组织发生粘连，伴纤维化，Calot三角结构不容易辨认，再加上过度牵拉，特别容易发生损伤。

此外，在急性炎症期或肥胖患者中，由于Calot三角脂肪堆积，反复使用电凝钩切割分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时更容易电灼损伤胆管，发生迟发性胆管损伤。

这种类型更具有隐蔽性，术中不容易发现，所以更加需要引起术者注意。

术中、术后如何诊断？30%的胆道损伤能够在术中发现并诊断，一旦发生下列情况应及时怀疑胆道损伤：1.术野胆汁溢出；2.切除的胆囊发现变异管腔；3.切除胆囊的「胆囊管」残端异常黏膜块附着；4.「胆囊管」残端（实际上是胆总管残端）被明显地拉向十二指肠。

腹腔镜胆囊切除术后并发症的原因分析与处理LC已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”,有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。

但同时也有胆道损伤、胆漏、出血、胆总管内残留结石、内脏热损伤等并发症。

我院于2021年4月引进该项技术,至2021年6月间进行手术57例,部分病例出现术后并发症,经及时处理,效果良好。

现将体会总结如下。

1临床资料1.1手术准备情况①术前对心、肺、肝、肾等脏器功能情况,进行血尿常规、肝肾功及传染病、出血、凝血功能测定,心电图,胸片等进行了全面检查。

②完善胃肠道准备:术前一天应进流食,不宜进易产气饮食,如牛奶、豆浆、奶粉等,术前晚10时后开始禁食水,术前30min留置胃管。

该手术不涉及胃肠道,但下胃管可防止胃肠胀气而影响手术术野的暴露,另可吸除胃内容物,防止麻醉引起的呕吐而致误吸或窒息。

③按腹部手术备皮,术前患者洗澡或腹部皮肤清洗干净,以预防或减少切口感染,但备皮要注意保护皮肤的完整性,否则适得其反。

1.2手术完成情况本组病例共57例,男34例,女23例,年龄18-75岁,平均40岁。

其中3例胆囊息肉,2例慢性胆囊炎,52例为慢性胆囊炎合并胆结石。

其中1例因粘连严重中转开腹手术,余56例均手术顺利完成。

1.3术后一般处理患者术后苏醒后返回病室,均给予去枕平卧,密切观察生命体征,保持呼吸道通畅,予流量吸氧2-6h。

术后6h让患者取半卧位,坐位,适时可上床边活动,以增加肺通气量,减少肺并发症,也可促进胃肠蠕动,可避免排尿困难。

术后12h允许患者进水、流质饮食至半流食。

无腹胀、恶心可进低脂饮食,先以少量为宜,渐改为普食,避免进食刺激性食物。

观察有无腹痛、压痛、肌紧张等体征,如腹痛剧烈,压痛、肌紧张明显,要密切监测,考虑胆汁漏或出血的可能。

必要时给予患者补液,适当应用抗生素。

1.4并发症发生上述手术病例术后发生胆道损伤2例,恶心呕吐23例。

2原因分析与处理2.1恶心呕吐恶心呕吐是腹腔镜胆囊切除术后最常见的并发症,本组23例患者不同程度出现恶心呕吐,吐物为胃内容物。

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理摘要】目的探讨防止腹腔镜胆囊切除（LC）胆管损伤的有效措施及治疗方法方法对857例LC进行总结和分析。

结果手术成功率96.4%，中转率3.6%，其中胆管损伤4例，占0.47%。

术中及时发现并中转开腹2例，术后发生胆漏于第3天再次进腹1例，术后发生迟发性胆漏1例。

结论 LC术中应全面看清胆道结构，严格操作规范，严防过度自信，麻痹大意，以免胆管的损伤。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆管腹腔镜胆囊切除术自开展以来，因其微创的优点很受患者欢迎，但同时也伴随些手术并发症，其中胆管的损伤占较大的比例。

本研究回顾性分2003年5月～2009年10月间我院857例LC患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组857例中，男325例，女532例；年龄18～79岁，中位年龄51岁。

病程最短1月，最长25年。

其中慢性胆囊炎合并结石者797例（93%），胆囊息肉60例（7%），合并高血压者112例（13%），合并2型糖尿病34例（4%），有下腹部手术14例（1.6%）。

1.2 发生的原因及部位：胆囊管解剖结构异常2例，胆囊三角区粘连，结构紊乱2例。

其中，紧贴肝门处左右肝管连同胆总管同时横断1例，胆管部分损伤3例。

1.3 结果左右肝管连同胆总管同时横断1例，采用空场与肝包膜缝合，将肝门套人空肠内的方法，行肝门区空肠Roux-en-Y吻合，胆管部分损伤3例，将损伤处胆管纵行切开放置T管引流。

2 讨论LC现已作为胆囊切除的金标准手术，也是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。

但在术中术者稍有疏忽都有可能导致胆道的损伤。

如何防止和治疗LC术中胆道的损伤笔者有如下几点体会。

2.1 防止热力损伤 LC术中热损伤和超肤效应的电损伤可造成渐进性的胆管损伤和胆道狭窄。

有些患者的胆囊管很短或胆囊壶腹膨出，电凝钩操作空间范围小，过于靠近肝总管或右肝管，有可能在通电过程中与胆囊管和胆囊动脉残端钛夹直接接触或形成电弧效应，损伤胆总管、肝总管或右肝管。