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2022急性梗阻性化脓性胆管炎（全文）病因急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholang itis, AOSC )。
急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。
AOSC 也称急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST) 。
病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。
梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
致病菌主要为革兰氏阴性菌（大肠埃希氏菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰氏阳性菌（粪球菌、肠球菌）；合并厌氧菌者常见。
在致病菌中，单一细菌感染约占40%，两种细菌感染占40%，三种或三种以上细菌感染者占20%。
临床表现1. 病史与症状患者多有胆道疾病史。
发病急骤，病情进展快。
除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疽）外，还可出现休克，神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。
神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。
2. 体格检查体温常持续升高达39-40"C或更高。
脉搏快而弱，达120次/min以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下疾斑。
剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。
3. 实验室检查白细胞计数升高，可>20Xl09/L,中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。
血小板计数降低，最低可达(10-20) X 109 /L; 肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。
急性梗阻性化脓性胆管炎患者的护理试题一、单选题（共10题，每题4分，共40分）1. 急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的病因是？ [单选题]A. 胆道蛔虫B. 胆道狭窄C. 胆道结石(正确答案)D. 胆道感染2. 急性梗阻性化脓性胆管炎的特征性表现不包括？ [单选题]A. 腹痛B. 寒战高热C. 黄疸D. 血压迅速升高(正确答案)3. 治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最关键措施是？ [单选题]A. 胆总管切开减压(正确答案)B. 胆囊切开减压C. 抗休克治疗D. 应用广谱抗生素4. 观察T管引流的胆汁时，哪项提示胆总管下端出现梗阻？ [单选题]A. 胆汁量过多(正确答案)B. 胆汁量过少C. 胆汁浑浊D. 胆汁量少而色淡5. 急性梗阻性化脓性胆管炎患者出现Reynolds五联征时，不包括以下哪项？ [单选题]A. 腹痛B. 寒战高热C. 黄疸D. 尿少(正确答案)6. 女性患者，突发右上腹痛伴高热，既往有胆总管结石病史，查体见皮肤巩膜黄染，白细胞升高，此时应首选的治疗方案是？ [单选题]A. 急症胆囊造瘘引流B. 抗休克治疗观察C. 大剂量广谱抗生素治疗观察D. 胆总管切开减压、T管引流(正确答案)7. 急性梗阻性化脓性胆管炎患者，术后T管拔除的指征是？ [单选题]A. 无引流液引出B. 引流液颜色稍正常C. 粪便颜色正常，食欲好转D. T管造影无残余结石，夹管试验无异常变化(正确答案)8. 急性梗阻性化脓性胆管炎患者，以下哪项检查对诊断最有价值？ [单选题]A. 血常规B. 尿常规C. 腹部B超(正确答案)D. 胸部X线9. 急性梗阻性化脓性胆管炎患者出现休克时，最首要的治疗措施是？ [单选题]A. 大量补液B. 纠正酸碱平衡紊乱C. 应用广谱抗生素D. 胆道减压引流(正确答案)10. 急性梗阻性化脓性胆管炎的实验室检查结果中，通常不会出现的是？ [单选题]A. 白细胞计数升高B. 尿胆红素阳性C. 尿胆原升高(正确答案)D. 血清结合胆红素升高二、多选题（共5题，每题5分，共25分）11. 急性梗阻性化脓性胆管炎的Reynolds五联征包括？A. 腹痛(正确答案)B. 寒战高热(正确答案)C. 黄疸(正确答案)D. 休克(正确答案)E. 精神症状(正确答案)12. 急性梗阻性化脓性胆管炎的急诊手术适应症包括？A. 病情进展迅速(正确答案)B. 药物治疗无效(正确答案)C. 伴有休克症状(正确答案)D. 胆总管结石嵌顿(正确答案)E. 肝功能衰竭13. 关于急性梗阻性化脓性胆管炎的护理措施，正确的是？A. 密切观察患者生命体征(正确答案)B. 保持T管引流通畅(正确答案)C. 每日记录引流液的颜色、量和性质(正确答案)D. 按时给予抗生素治疗(正确答案)E. 避免患者情绪波动14. 急性梗阻性化脓性胆管炎患者术后的护理措施包括？A. 监测生命体征，特别是血压和心率(正确答案)B. 保持手术切口干燥清洁，预防感染(正确答案)C. 鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复(正确答案)D. 观察并记录T管引流情况，包括引流量、颜色、性质(正确答案)E. 给予高热量、高蛋白、低脂肪饮食，促进康复(正确答案)15. 下列哪些因素可能诱发急性梗阻性化脓性胆管炎？A. 胆道结石嵌顿(正确答案)B. 胆道蛔虫(正确答案)C. 胆道肿瘤压迫(正确答案)D. 医源性胆道损伤(正确答案)E. 先天性胆道狭窄三、判断题（共10题，每题3.5分，共35分）16. 急性梗阻性化脓性胆管炎的发病常较缓慢，病情进展不迅速。
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急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则急性梗阻性化脓性胆管炎是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。
1.非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。
主要包括：①联合使用足量有效的广谱抗生素。
②纠正水、电解质紊乱。
③恢复血容量，改善组织器官的灌流和氧供：纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等。
④对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。
术前治疗一般应控制在6小时内。
对于病情相对较轻者，经短期积极治疗，如病情好转，可在严密观察下继续治疗。
如病情严重或治疗后病情医.学教育网搜集整理继续恶化者，应紧急手术。
对于仍有休克者，也应在边抗休克的同时进行手术。
2.手术治疗首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。
一般采用胆总管切开减压、T管引流。
但要注意仔细探查胆管。
充分解除胆管梗阻。
胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。
多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。
单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。
胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENAD）。
如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善，及时改行开腹手术。
急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。
二、范围全科护理人员三、定义急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)以胆管梗阻和感染为主要病因的一种危重胆道疾病,又称急性重症胆管炎。
是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段,具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。
是肝内肝外胆管结石最凶险的并发症。
急性胆管炎和AOSC是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。
引起AOSC的最常见原因是胆管结石,次之为胆道蛔虫和胆道狭窄。
胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后也可引起。
四、内容（一）护理评估1.健康史：了解患者既往是否有胆道疾病发作史和胆道手术史。
2.身体状况：(1)局部情况:评估患者有无肝区肿大肝区疼痛,能否扪及胆囊，有无突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛或腹膜刺激征等。
(2)全身情况:评估患者是否发病急、进展快,有无胆道感染的Charcol三联征(腹痛、寒战高热、黄疸),是否伴有体克症状以及中枢神经系统受抑制的表现,即Reynoids五联征。
3.心理一社会状况：了解患者对疾病的认知情况和家庭经济承受能力。
（二）护理措施1.术前护理：(1)心理护理:由于急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤,一些患者就诊时间较晚,来院时往往病情复杂而危重,可有恶心呕吐寒战高热等症状,患者表现为痛苦、烦躁、焦虑不安或精神萎歴,重者意识不清。
必须对患者进行精心的心理护理,消除思想顾虑以取得配合(2)病情观察:急性梗阻性化脓性胆管炎一般具有胆道感染的Charcot三联征,还可出现 Reynolds五联征。
有时在尚未出现黄疸之前就发生了神志淡漠,昏迷症状,甚至短期内发生感染性休克。
在准备手术的同时,必须:①严密观察生命体征的变化,注意腹痛、发热、黄疸三大症状的发展趋势。
②对症治疗:降温,吸氧,迅速建立静脉输液通道,留置胃管行胃肠减压以防误吸,留置尿管并观察每小时尿量。
病例分析--急性化脓梗阻性胆管炎（1）病史摘要：李XX，女，58岁，入院2年前体检发现胆总管结石，无明显体征。
2个月前无明显诱因出现肩背部痛，无腹痛腹胀，伴发热寒战，伴恶心无呕吐，皮肤稍黄，行抗炎治疗后缓解。
但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。
1日前行CT显示：肝内外胆管结石，肝内外胆道梗阻。
有恶心呕吐，发热至38.2℃，无寒战，无肝炎病史。
20年前曾行开腹胆囊切除，胆总管探查术。
既往高血压7年，用拜新同加贝塔洛克，控制较好；糖尿病16年，胰岛素注射控制一般；冠心病3年，服用银杏叶滴丸，气管炎5年。
入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗，同时检测心率、血压计血氧饱和度。
入院3小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。
主诉：腹痛伴发热2个月。
（2）体格检查：T38.2℃，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。
被迫卧位，神志清楚，全身皮肤轻度黄染，巩膜黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
两肺可闻及少许湿啰音。
心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（+），肝脾未触及,Murphy征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。
（3）辅助检查：实验室检查：血常规WBC 7.79×109/L，N 92.1%，RBC 3.1×109/L，Hb 92g/L，血淀粉酶27U/L，血清脂肪酶5.3U/L，转氨酶正常，白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，胆红素正常。
CT检查：平扫见肝左叶体积略减小，肝内外胆管明显扩张，内见多发稍高密度结节，胆总管较宽处约2.3cm。
前腹壁见手术瘢痕，胆囊未见确切显示。
问：（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。
（3）简述本例病人的治疗原则。
答：1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查（1）病史分析：该病例病史较为复杂，但症状较为明显。
