医疗新技术、新项目申报表【范本模板】

新技术、新项目申请(备案)表项目负责人签名：年月日医管中心制表附件1医疗技术分类及目录一、医疗技术分类（一）禁止类技术1.临床应用安全性、有效性不确切；2.存在重大伦理问题；3.该技术已经被临床淘汰；4.未经临床研究论证的医疗新技术。

医疗机构严禁开展国家卫生健康委发布的禁止类技术目录内的医疗技术。

（二）限制类技术1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；2.需要消耗稀缺资源的；3.涉及重大伦理风险的；4.存在不合理临床应用，需要重点管理的。

（三）重点质控技术医疗技术未达到限制类技术四点情形的，但在临床应用过程中易造成医院感染暴发、严重安全事件的。

（四）其他医疗技术未纳入禁止类技术、限制类技术目录和重点质控技术目录。

二、限制类、重点质控技术分类目录（一）12项国家级限制类医疗技术目录（2022年版）G01 异基因造血干细胞移植技术G02 同种胰岛移植技术G03 同种异体运动系统结构性组织移植技术G04 同种异体角膜移植技术G05 性别重置技术G06 质子和重离子加速器放射治疗技术G07 放射性粒子植入治疗技术G08 肿瘤消融治疗技术G09 心室辅助技术G10 人工智能辅助治疗技术G11 体外膜肺氧合（ECMO）技术G12 自体器官移植技术（二）省级限制类技术目录（2019版）S1. 心血管疾病介入诊疗技术S2. 脑血管疾病介入诊疗技术S3. 骨性面部轮廓整形技术S4. 人工关节置换技术S5. 体外膜肺氧合（ECMO）技术（三）重点质控技术目录（2019版）Z1. 血液透析技术Z2. 医用高压氧治疗技术附件2：新技术、新项目分类1.禁止类技术：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。

2.限制类技术:安全性、有效性确切或不确定，技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的，涉及重大伦理风险的，或需要使用稀缺资源，按《医疗技术临床应用管理办法》要求，必须报省、市卫健委备案批准后才能开展的医疗技术项目，一般进行会议审查。

附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。

十、分管院长审批意见：
分管院长签名：
年月日
三、适用范围（适用证、禁忌症等）：
四、预期效果（社会效益、经济效益等）：
五、可能出现的风险及处理预案（可附患者知情同意书）：
六、科室意见：
科主任签名：
年月日
七、相关职能部门评审意见（包括院感、设备、药学、医保物价等）：
八、医务科审核意见：
医务科科长签名：
年月日
九、伦理委员会审核意见：
主任意见：
年月日
开展新技术、新项目申请表
编号：
拟开展技术
名称
开展科室或诊疗组
协作科室或诊疗组
主持人
职称
技术类别
诊断检查类□
治疗康复类□
综合类□
技术来源
引进□
改进□
创造□
技术等级
国级□
省级□
市级□
院级□
发展方向
常规应用□
申报课题□
常规应用+申报课题□
一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：
二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
医务科制
填 写 说 明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

xxxxxxx医院新技术新项目申报表Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表新技术新项目进度调查表年月日Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

全程追踪管理与随访评价表全程追踪管理与随访评价表榆林市中医医院新技术、新项目转为成熟技术申请表临床病历资料南康区中医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明•本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。

•项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。

•如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

•申报科室应如实填写，不够可另附页。

•本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。

六、需提供的材料1.知情同意书。

2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。

3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。

南康区中医院新技术、新项目南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表。