毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南

NCCN甲状腺癌临床指南中文版甲状腺结节女:男约为4:1。

结节发生率随着年龄的增加,≥50岁在美国率发生达5%。

若行活检、手术或B超,结节发生率更高。

50%的结节是良性。

每年新发结节的发生率为0.1% ,开始于生活早期。

但有头颈部放射史者的发生率高达2%。

相比之下，甲状腺癌是不常见的。

在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险低于1%（女性0.83%,男性0.33%)。

2009年在美国有37，200新确诊的甲状腺癌病例。

如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的2到3倍。

随着甲状腺癌每年的发生率已增至6.2%，在女性居所有恶性肿瘤的第6位。

年龄在15-24岁人群当中，甲状腺癌占所有诊断的恶性肿瘤的7.5%-10%。

甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。

据2004-2006年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为45-49岁，在男性为65-69岁。

甲状腺癌分为3种主要的组织学分型：分化型（包括乳头状、滤泡状和霍斯勒氏），髓样癌，未分化癌。

在1985年1995年间，53，856名接受治疗的甲状腺癌病人，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌，4%为髓样癌，2%为未分化癌。

乳头癌、滤泡癌和霍斯勒氏细胞癌患者的10年生存率分别为93%、85%、76%。

在2009年，在美国近1630名患者死于甲状腺癌。

未分化癌几乎是致命的，尽管如此，大部分死亡病例是来自于乳头状、滤泡状和霍斯勒氏甲状腺癌，它们占所有甲状腺癌病例的95%。

尽管甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，可能因为男性患者被诊断时的年龄较大。

甲状腺癌的发生率从1950至2004增加310%，但死亡率减少44%。

从1975年到2004年，甲状腺癌的发生率翻了一番。

虽然这些统计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。

相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存在时间领先偏倚。

分化甲状腺癌的诊疗是一项挑战分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌，霍斯勒氏细胞癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。

儿童甲状腺癌诊疗规范（2021年版）一、概述甲状腺癌（thyroid cancer）是一种起源于甲状腺滤泡上皮细胞或滤泡旁细胞的恶性肿瘤，也是头颈部最为常见的恶性肿瘤。

儿童甲状腺癌的发病率远低于成人。

中国儿童及青少年甲状腺癌的年发病率约为0.44/10万，病死率约为0.02/10万。

美国国立癌症研究所数据显示，儿童和青少年甲状腺癌年发病率为0.54/10万，且逐年上升。

在性别上，青春期前男、女患病比例相似，青春期后男、女患病比例约为1:4。

值得关注的是，儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，成人恶性率仅为5%～10%，而儿童恶性率可达22%～26%。

儿童分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）主要包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）及滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC）。

其中甲状腺乳头状癌所占比例最高，在90%以上，而滤泡状癌并不常见。

另外，甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma, MTC）以及未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma, ATC）在儿童中更为罕见。

儿童甲状腺癌在分子、病理和临床表现上都与成人存在较大差异。

儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、血管及食管等。

并且，儿童甲状腺乳头状癌在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的几率更高，可达40％～80％，远处转移最常累及肺，其次是骨骼和脑。

与之相反，FTC主要表现为单灶性病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见。

虽然存在肿瘤转移风险，但是经过规范化治疗后，分化型儿童甲状腺癌仍可能获得良好预后。

二、适用范围本规范适用年龄范围为≤18岁，重点适用于14岁以下儿童甲状腺癌，青少年期患者可综合参考本诊疗规范和成人指南进行处理。

甲状腺激素及促甲状腺激素（TSH）水平在妊娠甲亢和Graves病鉴别诊断中的意义发表时间：2017-05-23T14:16:01.447Z 来源：《医药前沿》2017年5月第13期作者：游铠旭雷宇张中林[导读] 妊娠甲亢和Graves病患者的甲状腺激素和促甲状腺激素水平有较大差别，在临床鉴别诊断中具有重要的临床价值。

（郫县人民医院四川成都 611730）【摘要】目的：探讨甲状腺激素和促甲状腺激素水平妊娠甲亢和Graves病鉴别诊断中的临床意义。

方法：随机选择2014年5月—2016年5月在我院诊疗的妊娠甲亢和Graves病患者各35例为对照组和观察组，对比两组患者的甲状腺激素和促甲状腺激素水平。

结果：对照组甲状腺激素水平远不及Graves病，而促甲状腺激素水平显著高于Graves病组（P＜0.05）。

结论：妊娠甲亢和Graves病患者的甲状腺激素和促甲状腺激素水平有较大差别，在临床鉴别诊断中具有重要的临床价值。

【关键词】甲状腺激素；和促甲状腺激素；妊娠甲亢；Graves病；鉴别诊断【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0398-01 妊娠期甲状腺毒症是临床上较为常见的甲状腺疾病，妊娠甲亢（妊娠期甲状腺功能亢进，GHT）和Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿，GD）是两种常见的致病因素[1]，这两种疾病部分患者的临床症状没有明显的区别，但是危害程度有很大的不同，Graves病会对母婴产生极大的伤害。

如果这两种疾病不能得到准确区分，会延误治疗时机，严重时威胁母婴的生命。

为了提高这两种疾病鉴别诊断的准确率，研究以我院收治的70例妊娠期甲状腺毒症患者为研究对象，现报道如下。

1.资料和方法1.1 一般资料本次研究的纳入对象为2014年5月—2016年5月我院收治的妊娠甲亢和Graves病患者各35例，研究前取得了患者和家属的同意。

对照组为35例妊娠甲亢患者，年龄在27岁～35岁，平均（30.6±4.5）岁。

常见疾病病种分级诊疗指南（试行）心内科常见疾病分级诊疗指南冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管－－冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛 ,使冠状动脉狭窄或阻塞 ,以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺氧或梗塞的一种心脏病。

冠心病分类1.无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客证据 (心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常 ),但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。

2.心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足 ,心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。

3.心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成 ,导致冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血 ,最终导致心肌的缺血性坏死 ,属冠心病的严重类型。

4.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化 ,从而产生脏收缩和 (或)舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。

5.猝死型:目前认为 ,该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上 ,发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血 ,造成局部电生理紊乱 ,引起暂时的严重心律失常 (特别是心室颤动 )所致。

根据上述分类 ,按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。

二级医院接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理,尽快转诊到建立应急系统的有资质开展直接 PCI的三级医院,估计转诊时间延误超过90分钟的 ,有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治疗再转诊。

病情相对稳定的病人应进行危险分层,择期转诊至有资质开展直接PCI的三级医院。

三级医院危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行 PCI治疗.经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。

甲状腺功能亢进症一、概述甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起机体高代谢状态，临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。

随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明显增多。

我国一组流行病学调查表明，总发病率为3%，女性是4.1%，男性为1.6%。

本病可发生于任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病，而最多见于青年及中年的女性。

甲亢病因多种，其中以Graves病(GD)最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。

二、临床表现GD的典型表现可分为下列三大症群：甲状腺激素分泌过多症候群；甲状腺肿及眼征。

值得注意的是老年患者的临床表现常不典型。

1、甲状腺激素分泌过多症候群(1)高代谢症候群：病人常出现怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症状。

(2)精神、神经系统：注意力分散、情绪激动、失眠好动，甚至出现幻觉、狂躁等。

舌和双手平举向前伸出时有细震颤。

(3)心血管系统：心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。

突出的临床表现为持续性心动过速，休息或睡眠时心率仍高于正常，系本病的特征之一。

亦可出现心律失常，以房性早搏最常见，其次为阵发性或持续性房颤。

严重甲亢可出现收缩压升高、舒张压降低和脉压增大。

(4)消化系统：表现为食欲亢进，大便次数增加，甚至呈顽固性腹泻。

(5)肌肉骨骼系统：主要表现为肌肉软弱无力。

(6)生殖系统：女性患者常有月经稀少，甚至闭经。

男性多阳痿。

2、甲状腺肿：不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈程度不等的弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛，久病者较韧。

肿大程度与甲亢轻重无明显关系。

有时可在甲状腺上、下叶外侧触及震颤，及听到血管杂音。

（详见甲亢图-1与甲亢图-2：甲状腺肿大）3、眼征：大致分为两种类型，一类由甲亢本身所起，系由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致，又称为单纯性突眼；另一类为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为GD眼病或浸润性突眼。

中国当代医药2021年6月第28卷第17期-封面报道-帼临床肿瘤学会更新多部肿瘤诊疗指南文图/《中国当代医药》主笔潘锋“中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会”4月23日〜24日在北京举行，今年CSCO更新了鼻咽癌、分化型甲状腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌等23部指南，同时发布了神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤等10部指南遥CSCO副理事长兼秘书长、解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授说:“今年是CSCO发布与更新指南数量最多的一年,随着指南制定经验的积累,CSCO各项肿瘤诊疗指南充分结合了国内外研究最新进展与我国医疗国情,已经成为具有中国特色的普适性指南和临床医生日常工作的重要参考书。

”CSCO副理事长、东部战区总医院秦叔逵教授介绍说，医学的发展经历从经验医学、实验医学到循证医学以及向精准医学发展的阶段,循证医学有三大核心,第一要积极寻求和应用最新最好的研究证据,第二要结合临床专家、医务人员的个人经验和专业知识,第三要以人为本,充分尊重患者甚至患者家属的意愿。

其中大规模随机对照的高级别临床研究及其系统评价是形成专家共识和指南并用于指导临床应用的重要组成,CSCO 指南反映了国内外最新的研究进展，同时也能更好地规范肿瘤诊疗行为。

加强ICIs毒性管理免疫检查点抑制剂渊ICIs)近年来在多个肿瘤治疗领域得到应用,但其毒性问题也备受临床关注。

山东第一医科大学第一附属医院王俊教授分别从目录、特殊人群筛查与基线检查、毒性管理和毒性监测以及附录4个部分，对2021版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》的更新内容进行了解读。

王俊教授介绍说,新版指南对目录进行了调整,新增胰腺毒性管理章节，常见与少见的毒性管理由原来的13节增加至14节,分为常见毒性和少见毒性两大类,常见9种毒性分别是内分泌毒性、反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP)、肺毒性、肝脏毒性、胃肠毒性、胰腺毒性、输注反应、骨关节与肌毒性、皮肤毒性;5种少见毒性分别是眼毒性、神经毒性、心脏毒性、血液毒性、肾脏毒性，同时在附录中增加常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证。