骨与关节结核病人的护理
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第九节 骨与关节结核病人的护理
【学习目标】
掌握：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治
疗原则、护理措 施；能运用护理程序正确评估骨与关节结核病人，制定并实施护理计划。
熟悉：髋关节、膝关节结核的临床表现。
了解：骨与关节结核病人的病因、病理、护理诊断、护理目标、
护理评价和健康教育。
【重点难点】
重点：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治
疗原则、护理措施、健康教育。
难点：脊柱结核的病理、局部表现。
骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核， 约占结核病人总数的 5%~10%。原发病灶多为肺结核或消化道结核。儿童和青少年好发。最多见于脊柱，约占 50%，其次是膝关节、髋关节、肘关节。
【病因】
病原菌是人型结核分枝杆菌。
骨与关节结核主要是继发于原发性肺结核或肠胃道结核。 在
我国，继发于肺结核的病例占绝大多数。
结核杆菌由原发病灶通过血液循环到全身各组织， 但只有少
部分入侵到干骺端、 椎体或关节滑膜等骨与关节组织中， 结核栓
子可在这些组织的微小动脉停留且繁殖形成微小病灶。 当机体免
疫功能正常时， 仅有少数微小病灶可能遗留在体内， 但呈无任何
临床症状的静止状态。 而当机体免疫力下降时， 这些静止微小病
灶内的结核杆菌将重新活跃起来， 迅速繁殖，形成骨与关节结核。
【病理】
1 、概述 最初的病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结
核，以后者多见。发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨
面完好。此时若治疗及时得当，关节功能可不受影响。如病变进
一步发展，病灶可波及关节腔， 使关节软骨面受到不同程度损害，
称之为全关节结核。 单纯性滑膜结核在早期可仅表现为关节腔积
液，但随病变发展，滑膜呈乳头样增生并侵犯关节软骨及骨，形
成全关节结核。 全关节结核必定遗留各种关节功能障碍。 全关节
结核如不能控制，可形成瘘管或窦道并引起混合感染。
2、脊柱结核病理 椎体结核占 99%。腰椎结核发病率最高，
胸椎次之。椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
（1）中心椎体结核：多见于 10 岁以下儿童，好发于胸椎。
病变由椎体中心开始，发展快，较短时间内即可破坏骨质，椎体
被压缩成楔形，可压迫脊髓导致截瘫。一般只侵犯一个椎体。
（2）边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局
限于椎体上、下缘。进展缓慢、可侵犯至椎间盘及相邻椎体、椎
间盘变窄。椎间盘破坏是本型的特征。
3 、髋关节结核病理 早期多为单纯性滑膜结核和单纯性
骨结核，以前者较多见。单纯性骨结核常位于髋臼上缘，其次为
股骨头和股骨颈靠近骺板处。 局部病灶有骨质破坏， 形成死骨空
洞。单纯性骨结核形成寒性脓肿较多见，病变如继续发展，可侵
蚀并穿破关节面软骨，进入关节腔。形成全髋关节结核。晚期全
髋关节结核，股骨头破坏吸收，髋臼破坏，发生病理性髋关节脱
位，以后脱位多见。
4 、膝关节结核病理 膝关节滑膜丰富，故滑膜结核最多
见。滑膜充血、水肿、渗液，久之增生肥厚。病变可经滑膜附着
处侵浸至骨骼，产生边缘型骨腐蚀。 骨质破坏沿软骨下潜行生长，大块关节软骨板剥落，形成全关节结核；后期形成寒性脓肿，穿破后形成经久不愈的窦道。 关节韧带结构破坏后则出现病理性脱位或半脱位。病变静止后，膝关节可呈纤维性或骨性强直。常伴屈曲挛缩。下肢长度主要依靠股骨下端和胫骨上端的骨骺生长，故当儿童膝关节结核破坏骨骺后，可引起明显的短缩畸形。【临床表现】
1、 一般表现
（ 1） 全身表现：起病缓慢，症状隐匿。可无全身症状，或仅有轻微的中毒症状，病人常有低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等结核中毒症状。全关节结核时，还可有高热寒战等急性症状。
（ 2） 局部表现：①疼痛： 30%~50%的病人在起病前有局部创伤史。最早表现为病变部位隐痛、活动、劳累、咳嗽喷嚏时
加剧，休息后减轻。儿童熟睡中由于保护性肌肉痉挛消失，关节活动时引发疼痛，导致夜啼，若脓液破入关节腔可产生急性症状，疼痛剧烈。单纯骨结核者因骨髓腔内压力高，脓液集聚过多，故疼痛剧烈。②体检：浅表关节可见关节肿胀、积液，并有压痛，为缓解疼痛，关节常处于半屈曲状态。病程晚期，可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。③寒性脓肿，全关节结核可发展形成寒性脓肿，脓肿可经组织间隙流动，也可向体表破溃形成经久不愈的窦道、经窦道口流出汤样脓液，有时伴有死骨及干酪样物质。如寒性脓
肿破溃必然引起混合性感染。 ④病理性骨折与病理性脱位：
并不少见。
2、 脊柱结核
（ 1） 典型表现：病变部位疼痛、体重下降、全身不适和
盗汗。体检：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限。
（ 2） 局部表现：①疼痛：病变部位疼痛，为持续性、进
行性，常见于胸椎，其次腰椎；可沿神经根放射，颈
椎结核可放射至枕后或上肢，胸椎结核可放射至腹部，
腰椎结核可放射至下肢。受累椎体棘突处有压痛和叩
击痛。②畸形：脊柱后凸，侧凸畸形，腰椎生理前突
消失，胸椎后凸严重，可形成驼背。③特殊姿势：颈
椎结核病人常用双手撑住下颚，头前倾，颈部缩短，
腰椎结核病人常用双手托住腰部，头及躯干向后倾，
使中心后移以减轻对病变椎体的压力，病人从地上拾
物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称
拾物实验阳性。④寒性脓肿与窦道：咽后壁脓肿可妨
碍呼吸和吞咽，睡眠时有鼾声；后期病人可有腰大肌
脓肿形成，常在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到
脓肿，脓肿破溃后出现窦道。 ⑤瘫痪：发生率约为 10%。
结合的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎
间盘均可压迫脊髓引起瘫痪。颈椎病变引起高位截瘫，
表现为四肢瘫，还可影响呼吸。下部脊椎结核引起截
瘫，导致感觉、运动、括约肌功能障碍。
3、 髋关节结核
（ 1） 局部表现：典型表现是患髋疼痛和跛行。早期仅表现为跛行和患髋不适，髋关节前侧压痛。患儿常有夜啼，并诉膝关节部位疼痛（腹关节与膝关节神经支配有重叠现象所致）。晚期有腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。股骨头破坏明显时出现病理性脱位，多为后脱位。随着股四头肌、臀肌的萎缩，患肢出现屈曲、外展、外旋畸形。愈合后可遗留髋关节屈曲内敛内旋，髋关节强直，下肢不
等长畸形。髋关节结核病人“ 4”字实验和托马斯征均为阳性。
（ 2） 全身表现：结核中毒症状。
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髋关节结核的两个实验
1 、“ 4”字试验 病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在健侧髌骨上， 检查者以手下压患侧膝部， 因疼痛膝部不能接触处床面为阳性，主要是检查髋部的屈曲、外展、外旋运动。本试验受个体因素影响较大， 应进行两侧对比， 注意外踝隔放的位臵必须相同。
2 、托马斯征 病人仰卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲， 使膝部尽可能贴近前胸， 患侧下肢不能伸直为阳性。次试验是检查髋关节有无屈曲畸形。
4、 膝关节结核
（ 1） 单纯滑膜结核：早期症状为膝关节弥漫性肿胀，局部疼痛多不明显。因膝关节位臵表浅，肿胀和积液十分明显。检查：膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性，穿刺可得黄色浑浊液体。
（ 2） 单纯骨结核：仅在骨病灶附近有肿胀、疼痛。
（ 3） 全关节结核：①早期：肿胀、疼痛和关节功能受限比较明显。②晚期：症状显著，股四头肌萎缩，膝关节呈梭形肿胀，产生“鹤膝”畸形；疼痛和肌肉痉挛使膝关节处于半屈曲位；关节肿胀、骨质破坏和韧带松弛导致胫骨在后半脱位和膝外翻畸形；骨骺破患后，可引起明显的短缩畸形；可形成寒性脓肿和窦道；病变静止或愈合后产生纤维性强直。
