外科学：骨与关节结核

临床表现：
患者除了结核的全身症状外，疼痛是最先出现的 症状。
临床表现：
1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根 受刺激的表现。 2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住 腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重 对病椎的压力。
临床表现：
拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰 需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。 3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊。
临床表现：
1、除结核全身症状外，由于膝关节位置表浅，肿胀 和积液明显，浮髌试验阳性。早期膝关节穿刺液比较 清亮。
临床表现：
2、较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚，穿刺 液变浑，有纤维素混杂，最终变为脓性。后期寒性脓 肿形成，溃破后成为慢性窦道。 3、病变静止或愈合后膝关节纤维强直。
影像学检查：
肘。Biblioteka （一）、骨结核一、病理
1、松质骨结核：
（1）中心型：骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一 骨空洞；
（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。
2、密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。
3、干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点。
一、病理
（二）、滑膜结核 滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期 滑膜增生肥厚。
Tuberculosis of Bone and Joint
骨与关节结核
骨与关节结核
▪ 好发于儿童与青少年， ▪ 是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道
结核，可出现在原发性结核的活动期，但大多数发 生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。
骨与关节结核
▪ 好发部位是脊柱，占50％，其次为膝、髋、
5、B超：探查深部脓肿的位置和大小 6、关节镜：可行滑膜活检
五、治疗
（一）全身治疗
1、支持疗法 2、药物化疗：早期、足量、联合、全程、规律
一线药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇
五、治疗
（二）局部治疗
1、局部制动 2、局部注射 3、手术治疗： （1）切开排脓 （2）病灶清除术：指征、禁忌证、术前准备 （3）其它手术治疗
病灶清除术
指征
1、有明显死骨及大脓腔形成 2、窦道流脓经久不愈 3、单纯骨结核髓腔内积脓压力过高 4、单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为全关节结核 5、脊髓结核有脊髓受压表现
病灶清除术
禁忌证
1、合并其他活动性结核 2、混合感染，体温高，中毒症状明显 3、有其他严重疾病，不能耐受手术
治愈标准
1、全身情况良好，体温正常，食欲良好 2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 3、X线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨，病
病理：
2、 边缘型椎体结核：
多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上 下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。
椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。
椎体破坏后可形成寒性脓肿：
1、椎旁脓肿：
脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和 下蔓延。
2、流注脓肿：
椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌 筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
影像学检查：
1、X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 2、CT可清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。 3、MRI具有早期诊断价值。主要用于观察脊髓有无 受压和变性。
治疗：
包括全身治疗和手术治疗 手术治疗：
1、切开排脓 ：寒性脓肿广泛流注出现继发感 染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时 切开排脓挽救生命。
治疗：
全身治疗和局部治疗都不可忽视。
治疗：
1、膝关节抽液并注入抗结核药物 （异烟肼200mg/每次或链霉素1g/每次，儿童减半）。 每周1-2次，3个月为1疗程。 如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不 见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术。
治疗：
2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液积聚，需做 病灶清除术。
对于15岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节 面残留的成人，病灶清除术后可不做融合术。
对于15岁以上关节毁损严重并有畸形者，病灶清 除术后同时行膝关节融合术。
治疗：
3、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于3个 月。
1、早期滑膜结核，X线片仅见髌上囊肿胀与局限性骨 质疏松。 2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐 蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时 出现胫骨半脱位。
影象学检查：
3、CT与MRI可以看到X线片不能显示的病灶，MRI具 有早期诊断价值。 4、关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特价值，并可做 活检及镜下滑膜切除术。
三、实验室检查
轻度贫血，WBC一般正常，混合感染时升高； ESR升高； 结核杆菌培养
四、影像学检查
1、X线：最重要，不能早期诊断 >2月 2、核素骨显像：可早期显示病灶，不能定性 3、CT：对显示周围冷脓肿有独特的优点
四、影像学检查
4、MRI：在炎症浸润阶段显示出异常信号，有早 期诊断价值
（三）、全关节结核
二、临床表现
1、结核中毒症状：低热、乏力、 盗汗、消瘦、食欲不振、贫血
2、局部表现：单发多见、疼痛、肿 （冷脓肿）
3、冷脓肿的流注:内瘘、外瘘、于 食道，肺，肠道，膀胱相通。可 产生肢体瘫痪。
后遗症：
▪ 关节功能障碍 ▪ 非功能位屈曲挛缩、椎体破坏形成
后凸畸形（驼背）
▪ 儿童肢体不等长
灶边缘轮廓清晰 4、3次ESR都正常 5、起床活动已1年，仍保持上述4项指标
脊柱结核
占全身结核的首位，其中以椎体结核占大 多数，附件结核罕见。
发生率：腰椎>胸椎>颈椎
病理：
椎体结核分中心型和边缘型两种。 1、 中心型椎体结核：
多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压 缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。
2、病灶清除术。 3、矫形手术。
膝关节结核
占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱 结核。
病理：
以滑膜结核起病多见，病变发展缓慢，以炎性 浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。病变 发展，结核性病变经过滑膜附着处侵袭至骨骼，使 大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。后期由于 脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成为慢性窦道。