第九节骨与关节结核病人的护理【学习目标】掌握：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治疗原则、护理措施；能运用护理程序正确评估骨与关节结核病人，制定并实施护理计划。
熟悉：髋关节、膝关节结核的临床表现。
了解：骨与关节结核病人的病因、病理、护理诊断、护理目标、护理评价和健康教育。
【重点难点】重点：脊柱结核的临床表现；骨与关节结核病人的辅助检查、治疗原则、护理措施、健康教育。
难点：脊柱结核的病理、局部表现。
骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，约占结核病人总数的5%~10%。
原发病灶多为肺结核或消化道结核。
儿童和青少年好发。
最多见于脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节、肘关节。
【病因】病原菌是人型结核分枝杆菌。
骨与关节结核主要是继发于原发性肺结核或肠胃道结核。
在我国，继发于肺结核的病例占绝大多数。
结核杆菌由原发病灶通过血液循环到全身各组织，但只有少部分入侵到干骺端、椎体或关节滑膜等骨与关节组织中，结核栓子可在这些组织的微小动脉停留且繁殖形成微小病灶。
当机体免疫功能正常时，仅有少数微小病灶可能遗留在体内，但呈无任何临床症状的静止状态。
而当机体免疫力下降时，这些静止微小病灶内的结核杆菌将重新活跃起来，迅速繁殖，形成骨与关节结核。
【病理】1、概述最初的病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。
发病初期，病灶局限于长骨干骺端，关节软骨面完好。
此时若治疗及时得当，关节功能可不受影响。
如病变进一步发展，病灶可波及关节腔，使关节软骨面受到不同程度损害，称之为全关节结核。
单纯性滑膜结核在早期可仅表现为关节腔积液，但随病变发展，滑膜呈乳头样增生并侵犯关节软骨及骨，形成全关节结核。
全关节结核必定遗留各种关节功能障碍。
全关节结核如不能控制，可形成瘘管或窦道并引起混合感染。
2、脊柱结核病理椎体结核占99%。
腰椎结核发病率最高，胸椎次之。
椎体结核可分为中心型和边缘型两种。
（1）中心椎体结核：多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。
病变由椎体中心开始，发展快，较短时间内即可破坏骨质，椎体被压缩成楔形，可压迫脊髓导致截瘫。
一般只侵犯一个椎体。
（2）边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。
病变局限于椎体上、下缘。
进展缓慢、可侵犯至椎间盘及相邻椎体、椎间盘变窄。
椎间盘破坏是本型的特征。
3、髋关节结核病理早期多为单纯性滑膜结核和单纯性骨结核，以前者较多见。
单纯性骨结核常位于髋臼上缘，其次为股骨头和股骨颈靠近骺板处。
局部病灶有骨质破坏，形成死骨空洞。
单纯性骨结核形成寒性脓肿较多见，病变如继续发展，可侵蚀并穿破关节面软骨，进入关节腔。
形成全髋关节结核。
晚期全髋关节结核，股骨头破坏吸收，髋臼破坏，发生病理性髋关节脱位，以后脱位多见。
4、膝关节结核病理膝关节滑膜丰富，故滑膜结核最多见。
滑膜充血、水肿、渗液，久之增生肥厚。
病变可经滑膜附着处侵浸至骨骼，产生边缘型骨腐蚀。
骨质破坏沿软骨下潜行生长，大块关节软骨板剥落，形成全关节结核；后期形成寒性脓肿，穿破后形成经久不愈的窦道。
关节韧带结构破坏后则出现病理性脱位或半脱位。
病变静止后，膝关节可呈纤维性或骨性强直。
常伴屈曲挛缩。
下肢长度主要依靠股骨下端和胫骨上端的骨骺生长，故当儿童膝关节结核破坏骨骺后，可引起明显的短缩畸形。
【临床表现】1、一般表现（1）全身表现：起病缓慢，症状隐匿。
可无全身症状，或仅有轻微的中毒症状，病人常有低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血等结核中毒症状。
全关节结核时，还可有高热寒战等急性症状。
（2）局部表现：①疼痛：30%~50%的病人在起病前有局部创伤史。
最早表现为病变部位隐痛、活动、劳累、咳嗽喷嚏时加剧，休息后减轻。
儿童熟睡中由于保护性肌肉痉挛消失，关节活动时引发疼痛，导致夜啼，若脓液破入关节腔可产生急性症状，疼痛剧烈。
单纯骨结核者因骨髓腔内压力高，脓液集聚过多，故疼痛剧烈。
②体检：浅表关节可见关节肿胀、积液，并有压痛，为缓解疼痛，关节常处于半屈曲状态。
病程晚期，可见肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。
③寒性脓肿，全关节结核可发展形成寒性脓肿，脓肿可经组织间隙流动，也可向体表破溃形成经久不愈的窦道、经窦道口流出汤样脓液，有时伴有死骨及干酪样物质。
如寒性脓肿破溃必然引起混合性感染。
④病理性骨折与病理性脱位：并不少见。
2、脊柱结核（1）典型表现：病变部位疼痛、体重下降、全身不适和盗汗。
体检：局部压痛，肌痉挛和脊柱活动受限。
（2）局部表现：①疼痛：病变部位疼痛，为持续性、进行性，常见于胸椎，其次腰椎；可沿神经根放射，颈椎结核可放射至枕后或上肢，胸椎结核可放射至腹部，腰椎结核可放射至下肢。
受累椎体棘突处有压痛和叩击痛。
②畸形：脊柱后凸，侧凸畸形，腰椎生理前突消失，胸椎后凸严重，可形成驼背。
③特殊姿势：颈椎结核病人常用双手撑住下颚，头前倾，颈部缩短，腰椎结核病人常用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使中心后移以减轻对病变椎体的压力，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物实验阳性。
④寒性脓肿与窦道：咽后壁脓肿可妨碍呼吸和吞咽，睡眠时有鼾声；后期病人可有腰大肌脓肿形成，常在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿，脓肿破溃后出现窦道。
⑤瘫痪：发生率约为10%。
结合的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎间盘均可压迫脊髓引起瘫痪。
颈椎病变引起高位截瘫，表现为四肢瘫，还可影响呼吸。
下部脊椎结核引起截瘫，导致感觉、运动、括约肌功能障碍。
3、髋关节结核（1）局部表现：典型表现是患髋疼痛和跛行。
早期仅表现为跛行和患髋不适，髋关节前侧压痛。
患儿常有夜啼，并诉膝关节部位疼痛（腹关节与膝关节神经支配有重叠现象所致）。
晚期有腹股沟内侧或臀部查到寒性脓肿，可见窦道。
股骨头破坏明显时出现病理性脱位，多为后脱位。
随着股四头肌、臀肌的萎缩，患肢出现屈曲、外展、外旋畸形。
愈合后可遗留髋关节屈曲内敛内旋，髋关节强直，下肢不等长畸形。
髋关节结核病人“4”字实验和托马斯征均为阳性。
（2）全身表现：结核中毒症状。
﹛知识链接﹜髋关节结核的两个实验1、“4”字试验病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在健侧髌骨上，检查者以手下压患侧膝部，因疼痛膝部不能接触处床面为阳性，主要是检查髋部的屈曲、外展、外旋运动。
本试验受个体因素影响较大，应进行两侧对比，注意外踝隔放的位置必须相同。
2、托马斯征病人仰卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部尽可能贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性。
次试验是检查髋关节有无屈曲畸形。
4、膝关节结核（1）单纯滑膜结核：早期症状为膝关节弥漫性肿胀，局部疼痛多不明显。
因膝关节位置表浅，肿胀和积液十分明显。
检查：膝眼饱满，髌上囊肿大，浮髌试验阳性，穿刺可得黄色浑浊液体。
（2）单纯骨结核：仅在骨病灶附近有肿胀、疼痛。
（3）全关节结核：①早期：肿胀、疼痛和关节功能受限比较明显。
②晚期：症状显著，股四头肌萎缩，膝关节呈梭形肿胀，产生“鹤膝”畸形；疼痛和肌肉痉挛使膝关节处于半屈曲位；关节肿胀、骨质破坏和韧带松弛导致胫骨在后半脱位和膝外翻畸形；骨骺破患后，可引起明显的短缩畸形；可形成寒性脓肿和窦道；病变静止或愈合后产生纤维性强直。
（4）全身表现：结核中毒症状。
【辅助检查】1、实验室检查（1）血沉（ESR）：可用来检测病变是否静止和有无复发。
在病变活动期明显增快，静止期多正常。
（2）血细胞：患病过久者血红细胞、血红蛋白可减少。
寒性脓肿或窦道发生混合感染时，血白细胞增高，和中性粒细胞比例增加。
（3）病原菌：对寒性脓肿穿刺获得脓液进行抗酸染色或结核杆菌培养可找到结核杆菌，阳性率为70%。
2、影像学检查（1）X线检查：十分重要，但不能做出早期诊断，多在6~8周后方可出现X线片改变。
特征性表现：区域性骨质疏松和周围存在少量钙化的破坏性病灶，病灶周围有软组织肿胀影。
（2）CT检查：可发现X线片不能发现的病；可清晰显示病灶周围的寒性肿胀、死骨、病骨。
（3）MRI检查：具有早期诊断价值，在炎症侵润阶段即可显示异常信号，还可观察脊髓有无受压和变性。
（4）核素骨显像：可早期显示出病灶，但不能定性。
（5）其他检查：①B超可探测到寒性脓肿的位置和大小；②关节镜和滑膜活检对滑膜结核很有价值。
【治疗原则】应采用综合疗法，包括休息、营养、抗结核药物治疗和病灶清除，抗结核药物治疗贯穿整个治疗过程，在综合治疗中占主导地位。
1、全身治疗（1）支持疗法：约1/3病人可通过支持疗法来改善或控制病变。
包括：①注意休息，必要时严格卧床休息；②合理营养，保证摄入足够的蛋白质和维生素，多食水果、蔬菜；③贫血者及时纠正贫血。
﹛知识链接﹜常用抗结核药物及停药标准1、异烟肼成人用量为每日300mg，分3次口服或早晨一次顿服。
2、利福平成人计量为每日450m，早晨一次顿服。
一般应用时间为3个月。
利福平对肝脏有毒性作用，用药3个月后应检查肝功能，根据肝功能决定是否继续使用。
3、乙胺丁醇成人剂量为750mg，一次顿服。
偶见有视神经损害。
抗结核治疗满2年后，可依据以下标准停药：①全身情况良好，体温正常；②局部症状消失，窦道闭合；③X线显示脓肿消失或钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清楚；④连续3次测血沉，结果均为正常；⑤起床活动已1年，仍能保持上述4项指标者。
（2）抗结核药物治疗：原则是早期、联合、适量、全程。
第一线抗结核药物包括：异烟肼（INH）、利福平（RIF）、乙胺丁醇（EMB），其中异烟肼、利福平为首选药物。
为了提高疗效和防止单一用药所产生的耐药性，需联合用药，一般主张异烟肼+利福平，或利福平+乙胺丁醇，严重病人则异烟肼+利福平+乙胺丁醇。
使用时应注意药物的毒性作用。
（3）控制细菌感染：对伴有混合性感染者，急性期可给与抗生素治疗。
2、局部治疗（1）局部制动：全身药物治疗若联合局部制动，疗效更佳。
①石膏、支架固定：目的是保证病变部位休息，减轻疼痛。
一般小关节结核固定1个月，大关节结核固定3个月。
②牵引：有皮牵引、骨牵引两种。
皮牵引主要用于接触肌痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折和脱位，并可纠正轻度关节畸形。
骨牵引主要用于纠正成人重度关节畸形。
（2）局部注射抗结核药物：最适用于早期单纯性滑膜结核。
优点是用量小，局部药物浓度高、全身不良反应轻。
常用药物是链霉素和异烟肼，或两者合用。
链霉素剂量为0.25~0.5g，异烟肼剂量为100~300mg，每周注射1~2次。
应避免对寒性脓肿反复抽脓和注入抗结核药物，因多次操作会增加混合性感染的机会和穿刺针孔处形成窦道。
（3）手术治疗：①切开排脓：对合并化脓性感染的寒性脓肿，体温高，中毒症状明显，且全身情况差者，可行脓肿切开引流。
不能耐受病灶清除术时，可先行脓肿切开引流，等全身情况改善后再进行病灶清除术。
②病灶清除术：指采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，把脓液、死骨、结核性肉芽组织和干酪样坏死物质彻底清除，再放入抗结核药物。
