关于病因学案例—我国广州管圆线虫病首次爆发的病因学研究

关于病因学案例——
我国广州管圆线虫病首次暴发的病因学研究
案例：
一、发现
1997年10月3~5日，W市首例病人系中年男性机关干部，主诉10天来全身酸疼、四肢乏力；初起曾有轻微的发热头疼，全身违和，酷似普通感冒，自行服用感冒药三天，未引起重视；近来3天左侧胸肋部第七、八肋间阵阵剧痛发作，逐日加重，辗转不安，夜不入眠。

剧痛发作时像针扎刀割，似触电酷刑，无法忍受，每次剧痛持续数分钟或十来分钟缓解；轻柔皮肤不能解痛，手指用力掐压左背部胸肋间皮肤肌肉，却似可减轻疼痛。

于是赴A医院门诊求医，全面体检未发现异常，胸肺摄片正常，周围血白细胞电脑自动化检验报告总数增多，以淋巴细胞为主。

这种严重的发作性神经根痛样表现，临床上少见，有若干可能的病因诊断需逐一排除，有待深入侦查，给予对症处理，密切观察。

此后10天内，A院又接连会诊2位疼痛性质类似的病人。

第二例：中年女性干部，因右腰背胸腹阵发放射性剧烈疼痛2天，拟诊“胸段带状疤疹”，于10月12日中午收住皮肤科病房，除了周围血白细胞总数增多的异常发现之外，体检和胸肺摄片未发现异常；第三例：青年男性经理，因发热38℃，头部轻微疼痛，右腿与足背阵发疼痛1天，周围血白细胞总数增多，以淋巴细胞为主，体检未发现异常，于10月14 日上午，以“发热待查，脑膜炎？”入住感染科病房治疗观察。

会诊建议：①行腰穿刺检查，发现这两位患者脑脊髓液中白细胞数轻度增多，以嗜酸性细胞为主；②由此怀疑这三位患者的周围血白细胞分类检测结果是否存在电脑自动化检测的偏差，把嗜酸性粒细胞误判为淋巴细胞计算的可能，决定采用手工法检测，重新予以复查，才发现患者的周围血白细胞总数增多，也是以嗜酸性细胞为主的。

至10月8日，A院神经科、皮肤科、感染科先后诊治了临床症状特点和检验发现相类似的8例患者。

为追查病因，医生查阅国内外研究文献，着手进行个案流行病学调查，动员患者认真详尽回顾病前1月内的接触史，配合查找可疑的病因线索，同时向上级卫生部门反映疫情，协助患者住院诊治等。

二、暴发流行与控制
10月19日以后，W市区此类病例不断增多，陆续收住各大医院，该病在W市区暴发流行了！
1. 早期病例发病危险因素初步排查，寻找可疑的病因线索
接到疫情报告后，W市防疫站10月下旬对早期病例进行了发病危险因素的初步排查，调查员发现，曾参加H饭店计划生育工作会议的人员有聚集发病现象。

于是对H饭店内外环境进行了地毯式的疫源流行病学调查，A医院神经科医生也积极进行对患者病前接触史一次又一次的仔细询问，发现了可疑的传播地点——曾在饭店集体聚餐过，发现了可疑的传播
途经——曾吃过新品味菜肴“特色生拌凉菜”。

2. 政府召集全市专家大会诊，组织联合攻关研究
11月7日W市卫生局召集市区五大医院、卫生防疫站、医学院等有关方面专家组织第一次大会诊，与会专家汇报和分析了疫情，各抒己见，对可能的病因进行了一一排除。

讨论涉及的需要考虑排除的疾病有许多，如神经系统病毒感染：枕大神经痛、肋间神经痛、带状疤疹、或病毒性脑脊髓膜炎；螺旋体感染：莱姆氏病；寄生虫感染：恙虫病、旋毛虫病、犬弓首线虫病、肺吸虫病、棘颚口线虫病、血管圆线虫病；神经官能症：瘾症、躯体化障碍等。

会议形成了集体决议：①发病可能与“特色生拌凉菜”造成感染有关；②初步怀疑为神经系统寄生虫感染（蠕虫蚴移行症），以广州血管圆线虫感染引起的幼虫移行症可能性最大。

在病原体尚未找到之前，暂冠以“流行性脊神经根痛”命名，或“嗜酸细胞性脑脊膜神经根炎”；③虽然病因未明，为了解决患者痛苦，采取紧急措施，拟订以肠虫清驱虫为主的治疗方案；④ 11月中旬即将召开的市人大会议按原计划仍在H饭店举行，但严格禁止生食菜肴上餐桌；⑤市区各医院定期留取和妥善保存病人的血清及脑脊液标本，供日后诊断检测研究使用。

⑥由市卫生防疫站牵头，临床学人员配合，立即进行全面深人的流行病学调查，寄生虫学人员配合立即进行疫源学调查。

3. 现场流行病学调查明确疫情，暴露人群和传播途经
（1）疫情调查：整个疫情起于10月3日止于11月16日（见下图1）；10月15日开始出现暴发流行，其中10月20日至11月5日新发病45例（占69.2 %），为流行高峰期，每日发病3~6例不等；整个流行过程发病数总计65例。

图1 W市1997年“怪病”流行趋势图
（2）回顾性病例调查：前期曾对H饭店内的环境卫生、致病生物进行全面检测，对H 饭店邻近区域进行相关的自然生态学调查，无重要线索发现，排除了许多可能的病因线索。

然后转移以病例调查为重点，拟订调查表、指定调查员对早期患者病前的生活接触史逐一进行了全面细致的回顾性询问调查，特别注意生活饮食方面的暴露（接触）情况。

调查有更重要的发现：大多数病人为国家工作干部，发病于“差旅”、“计生会议”、“碳黑会议”、“同学
会”、“战友会”、“朋友会”集体聚餐之后，发病有聚集现象，确认五个会议的与会人员为暴露人群，拟作进一步的现场流行病学调查。

统计表明：绝大多数病例（82.4 %，28 / 34）病前在H饭店聚餐时曾吃过美味爽口的“特色生拌凉菜”，患者据口感口味推断很可能为新鲜螺肉制成。

“吃螺肉”可能是很重要的发病危险因素。

（3）回顾性队列调查：发病是否与“吃螺肉”有关？结果揭示：①流行期内，在H 饭店召开的5个会议共参加聚餐的暴露人群为182人，发病47例，罹患率25.82 %；②有吃螺肉的105人，发病47例，罹患率及特异危险度（AR）均为44.8 %；而未吃螺肉的77人，却无一人发病，两者差异P＜0.001；③吃螺肉4块以上者29人，发病25人，罹患率为86.2%；少于4块者76人，发病22例，罹患率28.9％。

两者差异P＜0.001，相对危险度RR为2.98，而发病与年龄、性别、职业、居住地无明显联系。

4. 决策干预，切断感染传播途，有效控制流行
据文献调查“嗜酸细胞性脑膜炎”或“嗜酸细胞性脑脊膜神经根炎”的暴发流行在东南亚国家和我国台湾省已有先例，前者多系广州血管圆线虫病引起，后者多系棘颚口线虫病所致。

在高度怀疑是“神经系统蠕虫蚴移行症”的前提下，经调查证实有明显的“聚集发病现象”、“集体聚餐”食用“特色生拌凉菜”的暴露接触史，“生食螺肉感染蠕虫蚴”的病因假设成立，进行疾病流行的干预依据合理，于是全市范围实施2项干预措施。

（1）干预试验措施：①发布通告：取缔全市范围内的市场螺肉供应和取消餐饮业螺肉菜肴；②媒体宣教： 11月10日以后，各大新闻媒介多次广泛宣传：“吃生螺，得怪病”，反复忠告市民：“生食有害健康”。

（2）疫情得到有效控制：采取了该两项干预措施后，11月下旬就不再有人发病，疫情果然得到了迅速控制（上图1）。

11月中旬在H饭店召开W市人大会议，由于取消了螺肉菜肴上餐桌，参加聚餐共上千人，却无1人发病。

此前多数发生于H饭店集体聚餐后的“怪病”，从此也销声匿迹了。

三、疫源学研究
1. 寻找疫源地
有的研究者曾经误人歧途，到全市菜市场、各餐馆去购买各种各样的食用螺，然后投人大量的人员去捣碎螺，找虫体，什么也没找到。

经过一星期的艰苦调查，多次政策攻心，反复取证、核实，使H饭店和卖螺肉人终于如实提供了螺肉的来源，找到了疫源地：C县L 镇。

2. 螺种鉴定
采自与病人聚餐螺肉同一来源地（即疫源地）的食用螺，经技术鉴定，病人曾食用的螺为福寿螺，又称大瓶螺，苹果蜗螺，该种螺1981年从台湾省引进，现在W地区已大量自然繁殖。

3. 宿主感染率和感染度的调查
分别从C县L镇三个自然村抓获福寿螺361个，检出广州血管圆线虫第三期幼虫11784条，其中最多的一只有720条；捕获褐家鼠、黄毛鼠、小家鼠等87只，检获成虫237条，最多一只达43条，经技术鉴定为广州血管圆线虫。

调查揭示：该地域系W市广州血管圆线虫病首次发现的疫源地。

并发现：①中间宿主福寿螺，广州血管圆线虫第三期幼虫感染率69.4 %，感染强度71.36条。

福寿螺作为该虫的中间宿主在我国大陆是首次发现。

②终末宿卞鼠举，成虫感染率19.5%，感染强度13.94条。

4. 感染途径的论证
动物实验研究发现：①经口将广州血管圆线虫第三期幼虫75条，分别感染5只小白鼠， 7~29天后处死解剖，在脑内均能找到幼虫，心肺未检到；②大白鼠经口感染广州血管圆线虫第三期幼虫，8后处死，在脑组织内分离到第四期幼虫；感染40天后处死，于肺动脉内分离到成虫。

四、建立血清学诊断新方法
在广州血管圆线虫三期幼虫人工经口感染大鼠获成功的基础上，提取成虫及四期幼虫抗原，先后采用多聚酶联吸附试验（ELISA法）和间接荧光抗体试验（IFAT 法）分别检测人体广州血管圆线虫血清抗体获得成功。

1. 多聚酶联吸附试验（EIJSA 法）对34例广州血管圆线虫病患者进行血清抗体检测，并随访15个月，发现阳性率：1个月内，94.12%，4个月9
2.59%，15个月76.92％。

对照组34例，假阳性率17.65%，特异度82.35％。

具体见表9-1、9-2。

2. 间接荧光抗体试验（IFAT）
检测32例广州血管圆线虫病患者的血清抗体，发现阳性率90.6%，检测健康人血清和生理盐水无阳性反应。

肺吸虫病、猪囊虫病患者血清抗体假阳性率分别为7.1%（2 / 28）和19.1%（4 / 21）。

具体见表9-3。

案例分析要求：
一、流行病学关于病因研究的一般步骤。

二、结合案例，具体分析：
1. 病因假设的建立
2. 病因假设的论证
3. 病因判断的确立。