微创治疗肾盂输尿管交界处狭窄（UPJO的适应证选择、手术技巧及临床应用价值研究）
发表时间：2015-12-23T14:40:33.153Z 来源：《航空军医》2015年11期供稿作者：宾晖
[导读] 湖南省永州市东安县人民医院研究微创治疗肾盂输尿管交界处狭窄的适应证选择
湖南省永州市东安县人民医院湖南永州 425900
【摘要】目的：研究微创治疗肾盂输尿管交界处狭窄的适应证选择、手术技巧及临床应用价值。
方法：回顾性分析逆顺行腔切开、后腹腔镜肾盂成形术治疗60例肾盂输尿管交界处狭窄患者的临床资料。
其中后腹腔镜肾盂成形20例，逆行腔内治疗组20例，顺行腔内治疗组20例。
结果：腔内逆行组患者痊愈17例，占85.00%，无效3例，占15.00%；腔内顺行组20例患者痊愈18例，占90.00%，无效2例，占10%；后腹腔镜组患者痊愈20例，占100.00%。
结论：选择适当的适应症，能有效的增加手术的成功率，使微创治疗UPJO在临床上具有价值
【关键词】微创治疗；肾盂输尿管交界处狭窄；适应证选择
我院对60例肾盂输尿管交界处狭窄患者行采用逆顺行腔切开、后腹腔镜肾盂成形术治疗，并取得了良好的效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
1.1.1腔内逆行组
20例患者中男11例，女9例，年龄15~33岁；左侧患病15例，右侧患病5例；5例属于原发性，15例属于续发性。
术前20例患者均通过IVU和 B超检查，其中有8例患者结合逆行肾盂造影，检查结果均显示为UPJO。
患者狭窄段长度为0.9~2.0CM，其中中度积液患者10例，轻度积液患者10例。
1.1.2腔内顺行组
20例患者中男12例，女8例，年龄15~33岁；左侧患病11例，右侧患病9例；17例属于原发性，13例属于续发性，其中18合并患有肾盂或肾结石。
术前20例患者均通过IVU和B超检查，其中有7例患者结合逆行肾盂造影，检查结果均显示为UPJO。
患者狭窄段长度为
0.7~2.0CM，其中中度积液患者9例，轻度积液患者11例。
1.1.3后腹腔镜组
20例患者中男10例，女10例，年龄15~33岁；左侧患病12例，右侧患病8例。
20例患者均有不同程度患病侧腰部疼痛史，病程8~30个月，平均17个月。
术前20例患者均通过IVU和B超检查、检查结果均显示为UPJO。
1.2方法
1.2.1腔内逆行组
采取连续硬模外麻，取截石位。
术时，经斑马导丝引导，将输尿管硬镜置入到患者梗阻部位。
通过硬镜观察患者狭窄段的情况，并将钬激光光纤置入操作孔内。
全层切开患者的狭窄段外侧，其范围为输尿管壁至肾周脂肪，上、下段范围可稍微调整。
手术完毕后，置留Ｆ６双Ｊ管。
术后7~8周拔除双Ｊ管。
同时对患者进行IVU、B超及尿常规复查，复查结果无感染及其他情况。
1.2.2腔内顺行组
采取连续硬脊膜外阻滞麻醉，取截石位。
患病侧逆行插入输尿管导管，再取俯卧位。
在B超定位引导下，进行经皮肾穿刺并建立通路，同时置入输尿镜。
经斑马导丝引导，将输尿管硬镜置入到患者梗阻部位。
通过硬镜观察患者狭窄段的情况，并将钬激光光纤置入操作孔内。
全层切开患者的狭窄段外侧，其范围为输尿管壁至肾周脂肪，上、下段范围可稍微调整。
手术完毕后，置留置留Ｆ６双Ｊ管和肾造痿管。
术后6~7天拔除肾造痿管、7~8周拔除双J管。
同时对患者进行IVU、B超及尿常规复查，复查结果无感染及其他情况。
1.2.3后腹腔镜组
采取全身麻醉，取侧卧位，经腹膜后腔将其操作件和光源导入患者体内。
使用电钩纵行将患者肾周筋膜电开，使患病的肾盂和输尿管上段暴露出来，仔细观察狭窄原因和狭窄部位。
将积水扩张的肾盂和输尿管上段完全游离，并根据肾盂的特点，将肾盂剪裁为弧形，使肾盂口成喇叭状。
此时，离断患者输尿管，同时将狭窄段的输尿管去除。
再剪开患者输尿管近端外侧，其长度为1~2cm。
使用可吸收线将患者肾盂和输尿管近端全层缝合。
缝合前，先将后壁吻合，再将双Ｊ管置入患者后腹腔，然后置入导尿管，在将双Ｊ，则管置入患者的肾盂，最后吻合患者的前壁。
术后置留导尿管5~7天，7~8周拔除双J管。
同时进行复查IVU、B超及尿常规，复查结果无感染及其他情况。
2结果
2.1腔内逆行组
手术时间：45~60分钟，平均住院时间3.5天。
20例患者痊愈17例，占85.00%，无效3例，占15.00%。
3例无效患者，均再次给予钬激光手术治疗，随访6个月后显示治疗成功。
2.2腔内顺行组
手术时间：65~90分钟，平均住院时间6天。
20例患者痊愈18例，占90.00%，无效2例，占10%，2例无效患者，均再次给经皮肾为造痿钬激光手术治疗，随访6个月后显示治疗成功。
2.3后腹腔镜组
手术时间125~190分钟，平均住院时间8d。
20例患者痊愈20例，占100.00%。
3讨论
3.1 微创术治疗UPJO的适应证选择
虽然开放离断性肾盂成形术一直被学者公认为治疗UPJO的金标准，但其本身也存在着一定的缺陷：创伤大、手术切口较长、患者术后卧床时间较长、身体恢复速度慢[1]。
对患者而言还不够理想，患者需更为理想的手术方式。
因此，腔内狭窄段切开术满足了患者对于手术治疗的要求，为患者提供了新选择。
腔内狭窄段切开术可有效缩短手术和住院时间、且创伤小、治疗疗效好。
但腔内狭窄段切开术也有
不足之处。
有研究表明，但当患者出现严重迷走血管及肾积水、患病侧的肾功能小于25%、UPJO完全封闭时，手术成功率将会大幅下降[2]。
在国外报道中，腹腔镜肾盂成形术的成功率与远期效果已完全相当于开放手术，甚至有超过开放手术的趋势，与开放手术相比腹腔镜肾盂成形术创伤小、康复速度快、对劳动力影响小[3]。
腹腔镜肾盂成形术与腔内狭窄段切开术相比，切口明显较大、患者恢复时间慢、住院时间长[4]。
由此可见，腔内狭窄段切开术应作为UPJO未完全封闭、无过多肾积水、且狭窄段小于2CM患者的首选；而腹腔镜肾盂成形
术则应作为UPJO完全封闭、大量肾积水、且狭窄段超过2CM患者的首选。
3.2腹腔镜肾盂成形术的手术技巧
腹腔镜肾盂成形术进行手术的方法有两种：一种是经腹膜后途径进行；一种是经腹腔后途径进行[5]。
国外报道认为经腹腔后途径比经腹膜后途径行手术更具有侵袭性。
而在本研究中，20例经腹腔后途径行腹腔镜肾盂成形术均成功[6~7]。
由此可见，①经腹腔后途径进行手术，直接简单、对脏器的影响小，虽然手术空间小但能满足手术操作要求和暴露程度，可作为手术的首选途径；②不要过多的分离患者的脏器，由于过多的分离会导致患者的创面增大、术野模糊；输尿管上段也不过多的分类，只要做到无张力自行吻合便可。
③应完全切除患者的病变区域，只要做到无张力自行吻合便可，并为患者的输尿管断端，实行纵切口以预防吻合处再次发生狭窄。
参考文献：
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