腹腔镜保留肾单位手术治疗小肾癌23例手术配合

・工作探讨・　２００９年１月第６卷第２期　

３２例肾癌保留肾单位手术的临床分析　

郭明奇　

（河南省鹤壁市第一人民医院泌尿外科，河南鹤壁４５８０００）　

［摘要】目的：探讨３２例肾癌保留肾单位手术的临床应用。方法：回顾性分析我院采用肾癌保留肾单位手术治疗３２　

例肾癌的临床资料，并进行总结分析。结果：３２例手术均成功，术中均无明显出血。术后未发生肾创面出血、渗尿、感　

染等并发症，无明显肾缺血性损伤。结论：肾癌保留肾单位手术，最大限度地保留了肾单位，提高了患者的生活质量。　

适当的手术切缘，是肾癌保留肾单位手术成功的关键。　【关键词】肾癌保留肾单位手术；肾癌；临床应用　［中图分类号】Ｒ７３７。１１　ｆ文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３—７２１０（２００９）０１（ｂ）一１５０—０１　

随着影像学技术的发展，。肾脏偶发癌及小肾癌的检出率　

明显增加，肾癌保留肾单位手术在临床中的应用更加广泛。　肾癌保留肾单位手术（ｎｅｐｈｒｏｎ　ｓｐａｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ＮＳＳ）是指包膜　

内的肾肿瘤连同周围部分正常肾组织局部切除．距肿瘤一定　

距离留下正常肾实质的手术。我院２０００年１０月～２００７年１０　月选择性地施行保留肾单位手术３２例．疗效满意．现报道如　下：　１资料与方法　１．１一般资料　

本组３２例，男２ｌ例，女１１例；年龄４０～７１岁，平均５８　岁。病程１～１３个月。有症状者２０例，包括腰痛ｌ０例，肉眼血　

尿４例．镜下血尿６例。体检发现的无症状早期肾癌ｌ２例。　

１．２临床资料　孤立肾癌２例，双侧肾癌２例，对侧肾有病变肾癌２０　例，对侧肾正常的肾癌８例；肾肿瘤位于肾上极１Ｏ例，肾中　

部９例，肾下极１３例。术前超声、ＣＴ等影像检查肿瘤直径最　

大２．５～６．０　ｃｍ，平均３．５　ｃｍ。　１．３适应证　

肾癌保留肾单位手术绝对适应证，是指对于肾癌发生　于解剖性或功能性的孤立肾癌患者，如先天性孤立肾、对侧　肾功能不全或无功能以及双侧肾癌『】１，根治性肾切除术会导　致其肾功能不全或尿毒症。肾癌保留肾单位手术相对适应　

第１６卷第９期　２０１１年９月　腹腔镜外科杂志　ｊｏｕＲＮＡＬ　ＯＦ　ＬＡＰＡＲ．ＯＳＣＯＰＩＣ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｖｏ１．１６，Ｎｏ．９　Ｓｅｐ．２０１１　

文章编号：１００９—６６１２（２０１１）０９—０７０８～０３　

腹膜后腹腔镜保留肾单位手术　

（附２９例报告）　

周骏，梁朝朝，叶元平，刘明，张贤生，郝宗耀，张翼飞，樊松，江长琴　

（安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥，２３００２２）　・论著・　

【摘要】　目的：总结腹膜后腹腔镜保留肾单位手术的过程及疗效，探讨其安全性及有效性。方法：回顾分析２００７年６月　至２０１１年３月为２９例患者行腹膜后腹腔镜保留肾单位手术的临床资料，其中左侧１３例，右侧１６例；肿瘤直径２．０～５．５　ｃｍ，　平均３．５　ｃｍ。结果：２９例手术均获成功。手术时间６０—１５０　ｒａｉｎ，平均８５　ｒａｉｎ；术中出血量５０～２００　ｍｌ，平均８０　ｍｌ。术后病理　示肾透明细胞癌１０例，肾血管平滑肌脂肪瘤１９例。随访３～４５个月，均无复发。结论：腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗早　期局限性肾癌及肾脏良性肿瘤安全、微创、有效，但需由腹腔镜手术经验丰富的医师施术。　【关键词】　肾肿瘤；保留肾单位手术；腹腔镜检查；腹膜后径路　中图分类号：Ｒ７３７．１１文献标识码：Ａ　

Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｎ－ｓｐａｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｗｉｔｈ　ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　２９　ｃａｓｅｓ　ＺＨＯＵ　Ｊｕｎ，ＬＩＡＮＧ　Ｃｈａｏ—ｚｈａｏ，ＹＥ　Ｙｕａｎ－ｐｉｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　ｆ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＡｎｈｕｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｆｅｉ　２３００２２，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｕｍ　ｕｐ　ｔｈｅ　ＣＯＨｒＳｅ　ａｎｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ａｎｄ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｍａｄｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　２９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｒｅｔｒｏ—　ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｎ．２００７　ｔｏ　Ｍａｒ．２０１　１．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１３　ｌｅｆｔｗａｒｄ　ａｎｄ　１６　ｒｉｇｈｔｗａｒｄ；ｔｈｅ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒｓ　ｗａｓ　ｆｒｏｍ　２．０　ｔｏ　５．５　ｃｎｌ（ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｗａｓ　３．５　ｃｍ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ａｌｌ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｗｅｒｅ　ａｃｃｏｍｐｌｉｓｈｅｄ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．Ｔｈｅ　ｍｅａｎ　ｏｐｅｒａ—　ｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　８５　ｒａｉｎ（ｆｒｏｍ　６０　ｔｏ　１５０　ｒａｉｎ）ａｎｄ　ｎｌｅａｎ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｗａｓ　８０　ｍｌ（ｆｉ－ｏｍ　５０　ｔｏ　２００　ｍ１）．１０　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｃｌｅａｒ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｎｌａｓ　ａｎｄ　１９　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ａｎｇｉｏｌｅｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ　ｂｙ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｔｅｓｔｓ．Ｎｏｎｅ　ｒｅｅｕ￣ｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｆｒｏｍ　３　ｔｏ　４５　ｍｏｎｔｈｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｓ　ａ　ｓａｆｅ，ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｎａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ　ａｎｄ　ｒｅｎａｌ　ｂｅｎｉｇｎ　ｔｕｍｏｒｓ，ｂｕｔ　ｉｔ　ｍｕｓｔ　ｂｅ　ａｃｃｏｍｐｌｉｓｈｅｄ　ｂｙ　ｓｅａｓｏｎｅｄ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｏｃｔｏｒｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｋｉｄｎｅｙ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｎｅｐｈｒｏｎ　ｓｐａｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　

临床论著

后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌

(附15例报告)

李笑弓　张士伟　刘铁石　郭宏骞　甘卫东　曾令奇

(南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科,南京　210008)

【摘要】　目的　探讨后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌的可行性。　方法　选择T1期、单发肿瘤且直径2.0～4.5cm的局限性肾癌15例,经后腹腔,用血管束带部分阻断肾脏血流,在距离肿瘤边缘0.5～1.0cm处进行局部切除,肿瘤床多处随意活检送快速病理,切缘阴性。　结果　15例手术均获成功,无中转开放。手术时间120～200min,平均140min;术中出血量50～600ml,平均300ml。术后皮下气肿4例,尿漏1例,肾周血肿2例。引流管2～3d拔除。2例放置双J管,术后1个月拔出。术后给予一个疗程的免疫治疗(α干扰素300万U+白细胞介素Ⅱ100万U隔日交替皮下注射,共3个月),术后随访3～15个月(平均8个月),未见肿瘤局部复发,未见转移,切口未见种植。　结论　后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌可行,短期随访效果肯定。【关键词】　后腹腔镜;　肾部分切除术;　局限性肾癌 中图分类号:R737.11 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2008)04-0303-02

近年来随着超声、CT、MR等影像学检查技术在临床的广泛应用以及人们健康意识的不断提高,越来越多的人行常规体检,无症状肾癌检出率明显增加[1],因肿块、腰痛、血尿肾癌三联症而就诊的患者明显减少。对于这些较早诊断的小肾癌,人们越来越趋于保留肾单位的切除术。我院2005年5月～2006年9月采用后腹腔镜下保留肾单位肾肿瘤切除术治疗直径<4cm的肾肿瘤15例,短期随访效果满意,现报道如下。1　临床资料与方法1.1　一般资料本组15例,男6例,女9例。年龄55～66岁,平均61.5岁。均无腰痛、血尿症状,13例为体检发现,2例因发热就诊。均为B超检查发现,均行双肾CT平扫、增强,13例行肾血管CT三维重建,2例行核磁共振检查。其中对侧肾脏有结石者6例,有囊肿者3例。肿瘤大小2.0～4.5cm,平均2.8cm;肿瘤突出肾表面者10例;瘤体位于肾上极4例,中部背外侧5例,下极6例。未见淋巴结、肾血管、腔静脉受累的影像学证据。临床分期均为T1期。病例选择标准:直径<4cm、单发肿瘤予以考虑行保留肾单位手术;对于肿瘤相对突出肾表面的“外向型”肿瘤,其体积大小手术适应证可适当放宽。1.2　方法全麻,先进入后腹腔[2],先将腹膜外脂肪剥离,注意辨认腹膜反折部,以避免打开腹腔。靠近腰大肌处在肾脂肪囊外游离肾脏背外侧及腹侧。在肾脏背外侧靠近腰大肌处游离肾动脉,将血管束带穿绕肾动脉经腋前线处的trocar引出体外,血管束带套在肛管内备用。在两操作trocar之间,靠近腋前线再放入5mmtrocar,在该trocar和另一操作通道内进行肿瘤切除的操作。在肿瘤位置打开肾周脂肪,充分显露出肿瘤。在距离肿瘤边缘0.5～1.0cm处进行局部切除,切割的过程中助手边向肾动脉处推肛管边收紧血管束带,部分阻断肾脏血流,以创面无喷血视野比较清晰为宜。肿瘤切除后创面用电凝棒彻底止血。如已切入集合系统,用220可吸收线缝合。肿瘤床多处随意活检送快速病理,如切缘阴性,创面内填塞止血纱布,用220可吸收线贯穿肾实质缝合,或创面喷涂生物蛋白胶。如阳性则行肾切除。标本装袋后取出,留置引流管关闭切口。2　结果15例手术均获成功,无中转开放。手术时间120～200min,平均140min;术中出血量50～600ml,平均300ml,无术中输血。术后第2日进食。术后住院5～7d。术后皮下气肿4例,给予对症处理;尿漏1例,2周后自行愈合;肾周血肿2例,对症处理后好转。引流管2～3d拔除。2例放置双J管,术后1个月拔出。术后病理肾脏透明细胞癌12例,肾乳头状细胞癌3例,组织学分级FuhrmanⅠ级11例,Ⅱ级4例。出院前常规复查双肾CT平扫,以备术后复查时比较。术后给予一个疗程的免疫治疗(α干扰素300万U+白细胞介素Ⅱ100万U,隔日交替皮下注射,共3个月),术后随访3～15个月(平均8个月),未见肿瘤局部复发,未见转移,切口未见种植。303中国微创外科杂志2008年4月第8卷第4期　ChinJMinInvSurg,April2008,Vol.8.No.4

腹腔镜肾囊肿切除术

体位：

术侧向上侧卧位，抬高腰桥。

XX:

全麻

切口：

腋中线骼悄上2 cm （a孔）,腋后线肋缘下（B孔）和腋前线肋缘下（C孔）注：

术前巡回将单，双极线，气腹管。超声刀与机器连接好，台下的镜头，光 缆线用无菌保护套套住与台上的镜头连接好。

【手术步骤】

1）穿刺、人工气腹及置入套管等

递齿锡夹酒精纱球消毒，递11号尖刀切开，配合医生在患者腋中线骼悄上

2cm（A孔）处切开皮肤约3cm,递血管钳给术者，钝性分开腰背筋膜，食指探入

分离腹膜后间隙，置入自制水囊（自制气囊：

采用一只8号手套，剪下中指指套，套于橡胶导尿管前端，用7号丝线环 扎指套根部，并注水扩张自制气囊检查有无漏水），用冲洗抽吸系统往水囊内 注入500〜800mL

0.9%氯化钠，维持3〜5 min,建立后腹膜腔间隙。

（2）建立器械通道

（（（（（（如采用IUPU法放置Trocar,先在B点作一 1 crrv切口，用腹

腔镜体置入切口直接推赶腹膜后脂肪和腰部肌肉间的疏松组织建立腹膜后腔， 再切开A点和C点，同上置入Trocar,持续注入C02气体。）））））） 递齿锡夹酒精纱球消毒，递11号尖刀切开，在A孔置入lOcmTyocar, 7号 丝线11*24圆针缝合A点防止术中漏气，充盈二氧化碳气体，置入监视镜，然 后分别于腋后线肋缘下（B孔）和腋前线肋缘下（C孑L）穿刺，B点置入10 mm

Trocar,放置30。腹腔镜，C点置入5 mm〜10 mm可转换Trocar,。

（3） 切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵

拉。分离肾周围脂肪，暴露肾囊肿

递分离钳，超声刀分离组织。观察手术进程，迅速、准确地传递手术器 械，及时清除电凝钩上的焦痂。

（4） 切开囊肿壁，吸出囊液。

打开指肪囊，游离肾脏找到囊肿部位，腹腔镜下囊肿呈紫蓝色，递电凝钩 给术者，在囊肿中心部位切开囊壁，同时静脉注射亚甲蓝，以证实囊肿与集合 系统是否相通。