当前位置：文档之家 › 常德市城镇居民医疗保险首诊制度调研报告

常德市城镇居民医疗保险首诊制度调研报告

  • 格式：doc
  • 大小：135.00 KB
  • 文档页数：11

常德市城镇居民医疗保险首诊制度

运行情况调研报告

常德市从2007年启动城镇居民医疗保险试点工作之后，采取了有别于职工医保管理模式的首诊制度。为深入了解首诊制度几年来的运行情况，进一步完善管理机制，推进制度建设，常德市人社局、财政局组成联合调研小组，于2011年7月开展了专题调研活动。调研活动历时近2周，市人社局、市财政局分管负责人和市医保处主要负责人亲自牵头并参与。调研小组先后深入到武陵、临澧、石门、安乡、澧县等5个区县，充分听取当地人社局、财政局的情况汇报，多次与首诊医院负责人、参保人员代表座谈，认真核查各区县历年运行数据，收集了大量的第一手资料，较为全面的掌握了首诊制度运行情况。在此基础上，调研小组对常德城镇居民医保制度建设工作进行了认真讨论，形成了初步意见。

一、基本情况

1、常德首诊制度的大致做法。

常德城镇居民医保首诊制度的运作流程主要有四个方面的内容：一是开放式定点。凡具备定点资格的医疗机构，都能申请成为首诊医疗机构。二是自由选择首诊。城镇居民在参保时，以家庭为单位，自愿选定一家定点医疗机构作为 2 自己的首诊医疗机构。第二年续保时可以重新选择。三是按人头预拨资金。在提取适量调剂金和预留金后，余下部分，全部按人头预算给首诊医疗机构，有多少首诊人员，预算多少资金，按月分次拨付。2011年的预拨标准为成年人320元/人.年、未成年人120元/人.元（当年度筹资额为成年人320元/人.年，未成年人240元/人.元）。原则上，预拨资金超支不补，结余归首诊医院。四是保障责任前移。首诊医院负责住院和门诊管理，结算在首诊医疗机构和转诊医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供健康教育、建立健康档案。

因为付费方式的制约，常德城镇居民医保的政策相对简单，住院方面，取消了起付标准线和三个“目录”，除明确不予报销的项目如美容、增肥、自残外，其他药物、项目、设施一律按比例报销。2011年报销标准为一级医院80%、二级医院65%、三级医院50%。

与现行职工医保管理模式相比，常德首诊制度主要有三个方面的差异：一是预付取代后付。经办机构根据首诊选择人数按月预拨资金，不再事后买单。二是综合医疗服务取代单一疾病统筹。首诊医疗机构除承担住院管理和结算外，还负责转诊管理、健康咨询、健康教育、健康档案等综合医疗服务。三是医院自我管理取代经办机构管理。入院管理、费用控制等环节由首诊医疗机构承担，经办机构主要只负责基金预拨和政策执行情况监督。 3 2、 武陵等区县的首诊制度执行情况。

调研小组所到的武陵、临澧、石门，完全执行市里统一制定的首诊制度，未作任何修改。本次调研未到的其他区县，也属于此类情况。澧县和安乡在首诊制度执行中，则进行了本地化处理。澧县采取的是与职工医保相近的管理模式，且筹资标准高于其他区县（2007年-2009年高出98元/人.年，从2010年开始调整为成年人高出40元/人.年）。安乡仅在县城几家医院实施首诊，乡镇仍然采取职工医保管理模式。为了便于对首诊制度进行评价，本次调研特选取执行首诊制度较为规范的武陵、临澧、石门三区县，并以这三区县数据为主要分析依据。未完全实施首诊制度的澧县、安乡两县则作为对比参考。

二、 运行情况

医保制度的运行，主要通过覆盖情况、基金收支、费用控制、患者受益程度、管理成本高低等数据来反映。调研中，我们除收集居民医保数据外，还同时收集了职工医保和新农合数据，以作比较。

1、 参保人数和首诊分布（单位：人）。

区县 历年参保人数和首诊选择

年份

医院级别 2008 2009 2010 2011

三级 18208 18397 27923 38624

二级 57544 53482 64032 65987 4 武陵 一级 3085 3334 5620 5990

小计（当年参保人数） 78837 75213 97575 110601

临澧

二级 37226 36772 46451 43248

一级 13453 19827 8591 13365

小计（当年参保人数） 50679 56599 55042 56611

石门 二级 37846 28868 33197 39065

一级 22286 31383 28402 31747

小计（当年参保人数） 60132 60251 61599 70812

从上表可知，武陵区居民医保参保呈逐年上升趋势，临澧、石门制度启动之后覆盖较为充分。从首诊选择情况看，武陵区参保人员选择三级医院为首诊的历年比例为23%、24%、28%、35%，低于同期职工医保患者在三级医院的就诊率（粗略统计超过50%）。区县选择二级医院为首诊的比例占50%-70%，略低于当地职工医保患者在二级医院的就诊率（临澧、石门统计数据显示，二级及以上医院就诊率占职工医保80%以上）。

2、住院率（按%统计）。

年度 武陵 临澧 石门 安乡 澧县

居民 职工 农合 居

民 职工 农合 居民 职工 农合 居

民 职

工 农合 居民 职工 农合

08 8.1 12 2.9 7.1 9.5 5.6 5.1 14.7 6.7 7.7 11.5 5.8 5 13 5

09 9.5 13.9 5.2 12 12 8 8.1 14.5 9.5 17 14 7.9 13 17 8

10 8.6 14.5 6.5 11.5 13 8.6 9.2 14.4 9.2 14.5 13.8 8.4 13 21 8 5 从住院率率看，居民医保略高于农合，但是明显低于职工医保。按照卫生部门08年公布数据，全国正常人群平均住院率为6.8%，比例过低，可能医疗需求未得到满足；比例过高，可能存在管理问题。居民医保参保人员主要是18周岁以下未成年人和60周岁以上非从业居民，因为结构原因，住院率理论上高于全国平均值。从实施首诊制度的武陵、临澧、石门来看，城镇居民医保患者住院率相对未实施首诊的区县，相对其他险种，更为合理一些。

3、 次均住院费用（单位：元/人次）。

（1）5个区县不同年度各险种住院次均费用比较。

年度 武陵 临澧 石门 安乡 澧县

居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合

08 3450 7316 3645 3746 5856 2877 2487 4514 2382 1835 5297 1999 2335 4905 2600

09 3874 6465 3931 3001 6087 2119 1974 4754 2137 2743 5320 2001 3201 4710

2408

10 3301 6509 3615 3182 5925 2120 2399 5130 2341 2906 5519 2294 3103 4399 2632

（2）市城区不同级别医院次均费用比较。

年度

医院级别 次均费用

居民医保 职工医保 农合

2008 三级 4837 9010 6032

二级 2926 5304 3145

一级 2034 2442 无

2009 三级 5291 8592 6805

二级 2634 4013 2934

一级 1913 2272 无

2010 三级 4688 8644 6915

二级 2780 4299 3015

一级 1949 2285 无 6 次均住院费用是费用控制合理程度的最重要指标。从以上两表看，居民和农合次均住院费用相近，明显低于职工医保。而在同等级医院中，居民医保次均费用控制最好。

4、 报销比例（按%统计，口径有差异）。

年度 武陵 临澧 石门 安乡 澧县

居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合

2008 34 69 22 40 68 43 34 66 36 41 73 44 43 66 54

2009 42 70 46 44 72 45 45 70 45 44 76 50 54 71 46

2010 51 69 53 52 75 56 52 72 45 54 76 55 57 72 55

从报销比例看，职工医保最高，居民医保和新农合接近。由于统计较为困难，本表数据口径存在以下差异：居民医保没有起付线和目录，表中所列为全部住院数据；新农合剔除了生育保险、意外伤害住院等报销比例较低的患者数据；职工医保不包括转诊数据。根据临澧和武陵区对同级别医院居民医保和新农合阶段数据对比，居民医保实际报销比例比新农合高出近10个百分点。

5、患者个人负担比较（住院人均自负费用统计，单位：元/人次）。

年度 武陵 临澧 石门

居民 职工 居民 职工 居民 职工

2008 2277 2267 2250 1868 1082 1182 7 2009 2246 1939 1629 1703 1535 1016

2010 1617 2017 1527 1489 1336 1054

从实施首诊制度的三个区县来看，在筹资水平差异较大的情况下，居民医保与职工医保参保人员住院个人负担费用基本持平。

6、基金结余情况（单位：万元）。

年度 武陵 临澧 石门 安乡 澧县

2008 241 382 371 425 653

2009 61 484 522 462 500

2010 196 520 680 698 376

各县市区基金年结余大致在5%-15%之间。除武陵区因城区医疗消费水平较高结余相对较低外，其他区县大致持平。

7、管理人员情况（单位：人）。

目前，武陵、临澧、石门直接从事居民医保、职工医保、新农合管理人员见下表：

武陵 临澧 石门

居民 职工 农合 居民 职工 农合 居民 职工 农合

5 21 9 2 14 11 3 22 17

实施首诊制度的各个区县，直接从事居民医保管理工作的人员明显少于职工医保和新农合。

三、 利弊分析

从这次调研所获取的信息以及本文所列数据分析，常德 8 首诊制度在运行中优缺点都比较突出。

（一）主要优点

1、 运行成本较低。一是人力成本较低。在首诊制度执行过程中，经办机构的主要职责是负责基金预拨，并对政策执行和落实情况进行监督，不需要投入大量人力物力从事费用控制管理，直接从事经办工作的人员因而大幅度减少。二是财政负担较轻。首诊制度下，基金运行始终处于可控状态，风险相对较小，不会对地方财政形成大的压力。

2、 管理效益较好。由于医药卫生体制改革相对滞后，在医疗保险管理工作中，最大的问题是经办机构面对无序增长的医疗费用难有作为，只能事后被动买单。大处方、滥检查、高额回扣、诱导消费是老百姓看病贵、看病难的主因，是医保基金长期高危运行的幕后推手，是人民群众极为反感的社会恶习。在首诊制度之下，付费机制发生了根本变革，由于预拨额度偏紧、运行风险较大，医院被迫主动进行费用控制，并大力加强对临床医生的管理，从而最大限度的挤压了医疗费用泡沫，提高了基金运行效益。

3、 群众受益较大。常德居民医保首诊政策，筹资相对较低，待遇相对较高，群众受益较大。以住院费用中的个人负担额为例，在筹资额度远低于职工医保的情况下，居民医保个人负担水平与职工医保大致持平。换句话说，在同一个疾病的治疗中，虽然报销比例有差异，但居民医保和职工医

合集下载

医保方面调研报告

医保方面调研报告

医保方面调研报告

医保是指政府为居民提供的一种社会保障制度，其目的是保障居民在健康需求方面的基本权益。医保的建立和发展，对于保障居民身体健康、提高医疗服务水平、改善居民生活质量具有重要意义。

医保的调研工作是对医保制度运行情况、政策效果以及居民对医保的认知和满意度等方面进行深入了解的过程。通过调研，可以帮助政府了解医保制度存在的问题和不足之处，进而采取相应的措施进行改进和优化，以更好地满足居民的需求。

在进行医保调研时，首先需要对医保政策进行全面分析和了解，包括医保覆盖范围、报销比例、参保费用等方面。通过对医保政策的了解，可以了解政府对医保的重视程度和政策的公平性。

其次，需要对医保机构的运行情况进行调研。包括医保机构的组织架构、业务流程、服务水平等方面进行了解。通过对医保机构的调研，可以了解医保机构的运作效率和服务质量，进而为医保制度的改进提供参考。

另外，还需要通过问卷调查等方法了解居民对医保的认知和满意度。可以通过问卷调查了解居民对医保政策的了解程度、参保的意愿以及对医保制度的满意度。通过这些调查结果，可以了解居民对医保的需求和期望，为医保制度的改进提供依据。

最后，需要对医保制度的效果进行评估。可以调研医保制度在保障居民健康方面的作用，如居民医疗费用的负担情况、医疗服务的便捷性等。通过评估医保制度的效果，可以进一步改进和完善医保制度，以更好地满足居民的需求。

总之，医保的调研工作是一项重要的工作，对于改善医疗服务水平、提高居民生活质量具有重要意义。通过调研，可以了解医保政策的存在问题，进而改进和完善医保制度，为居民提供更好的医疗保障。

关于城镇居民基本医疗保险工作的调研报告

关于城镇居民基本医疗保险工作的调研报告

关于城镇居民基本医疗保险工作的调研报告

关于城镇居民基本医疗保险工作的调研文章

8月中下旬，县政府督查室牵头开展了城镇居民基本医疗保险工作调研。我们发现，我县城镇居民医保工作取得了一定的成绩，但成绩与问题同在，困难与压力并存。

一是整体工作推进较慢，后段工作压力大。我县城镇居民医保工作自7月3日召开动员培训大会，7月17日正式开征，至8月29日，登记参保人数为3286人，为我县自定任务万人的%，市对县考核任务万人的%。依此进度，至年底参保人数也不足1万人，过不了市对县的考核验收关。

二是城区工作进度稍快，乡镇发展不平衡。城关镇的培训开征先行一步，7月17日至7月31日，登记参保1220人，缴费17万元，已有11人办理住院或转诊转院手续。其余16个乡镇培训8月6日才开始。至8月18日，城关镇登记参保人数2357人，完成%，其余16个乡镇共登记参保25人，共计完成16个乡镇总任务数18800人的%，其中XX人，其余10个乡镇还无人参保。至8月29日，城关镇登记参保3176人，完成%，其余16个乡镇登记参保110人，完成其总任务的%。

全县XX个乡镇城镇居民医保工作进度表

三是社区工作力度较大，单位动员参保滞后。XX相继召开了社区干部会，将动员参保任务进行了分配，明确了责任和奖惩。社区干部的工作积极性较高，纷纷采取措施进行宣传动员，晋屏社区还召开了小组长以上干部会议，干部们不仅进入本社区的纯居民家中动员，还能积极与社区内的机关单位进行联系开展工作。至7月底，城关镇XX四大社区和XX小区动员参保1220人；至8月29日，城关镇5个社区和管理机构动员参保3176人，占全县已参保人数的%。相比之下，县直机关单位的动员力度不大，7月底，仅有电影院、妇幼保健院、盐业公司、药材公司、供电公司、水利局、粮食局、农机公司等8个单位宣传发动310人参保；至8月29日，全县组织参保的也仅有13个单位362人。

医疗保险调研报告

医疗保险调研报告

医疗保险调研报告

医疗保险调研报告

摘要：医疗保险是一种重要的社会保障制度，对保障人民身体健康、提高医疗服务水平具有重要意义。本次调研旨在了解国内医疗保险的发展现状，把握医疗保险制度改革的方向。

一、调研目的

通过对国内医疗保险的调研，了解医疗保险的基本概念、功能和发展现状，为医疗保险制度改革提供参考。

二、调研方法

1.文献调研法：对相关文献进行搜集和分析。

2.问卷调查法：设计问卷，通过对受访者进行问卷调查，获取实际案例和意见。

三、调研结果

1.医疗保险的基本概念

医疗保险是指由国家或社会组织对参保人员在生病或受伤时提供的一种保障制度，旨在减轻患者的医疗费用负担。

2.医疗保险的功能

（1）经济保障：医疗保险可以有效降低个人和家庭在医疗费用上的负担，提供经济保障。

（2）效率提升：医疗保险可以提高医疗资源的利用效率，加速就诊流程，减少患者排队等待时间。

（3）公平公正：医疗保险可以实现资源公平分配，保证每个人都可以享受基本的医疗服务。

3.医疗保险的发展现状

（1）覆盖范围不全面：目前我国医疗保险主要覆盖城乡居民和公务员、企事业单位职工，但农民工等群体的医疗保险覆盖率较低。

（2）保障水平有差异：不同地区的医疗保险制度存在差异，保障水平不一致。

（3）医疗费用增长压力大：随着人口老龄化和医疗技术的进步，医疗费用不断增长，对医疗保险的财政压力也越来越大。

四、调研结论

1.完善医疗保险覆盖范围：应该优先解决农民工等弱势群体的医疗保险问题，逐步实现全民医疗保险覆盖。

2.提高医疗保险保障水平：通过制定统一的医疗保险政策，确保不同地区和职业的参保人员享受相同的医疗保障。

3.加大医疗保险制度改革的力度：针对医疗费用增长的压力，推动医疗保险制度改革，加强基层医疗服务能力建设，提高医疗资源利用率。

五、调研建议

1.加大宣传力度：通过媒体、政府宣传部门等渠道，提高公众对医疗保险的认识度，增强参保意识。

关于医疗保险调研工作汇报提纲

关于医疗保险调研工作汇报提纲

关于医疗保险调研工作汇报提纲

一、调研目的本次医疗保险调研的目的主要是为了解决医疗保险在实际运作中存在的问题，以顺应时代发展的需要，提高医疗保险制度管理的科学性和有效性，使广大群众受益。

二、调研对象本次调研主要对象为城市居民参保人员、农村居民参保人员、优抚对象参保人员、特困人员救助对象等。

三、调研内容（一）医保参保率和参保面积情况

通过调研了解到，全国医保参保率已经达到了90%以上，成为了全球最高水平。但是，在某些地区，由于经济条件和社会文化等方面的影响，参保率仍然较低。因此，我们需要深化人口和医保信息交叉衔接，鼓励更多的人参与医保。

（二）医保政策、制度和管理现状

在医保政策和制度方面，需要大力开展政策宣传，引导公众认识医保，及时解决群众疑惑问题。在医保管理方面，需要加强医保人员培训，提高医保管理水平；落实医保基金监管制度，提高医保基金使用效益。

（三）医保服务质量

医保服务质量是关系到公众实际利益的重要指标。我们需要通过有效的监管机制和评估体系，定期对医保服务质量进行监督和检查，并为群众提供可靠的医保服务。

（四）医保基金现状 医保基金是保障医疗保险的经济基础。需要强化医保基金监管，防止基金流失或滥用，提高基金使用效益。

四、针对问题的建议（一）优化医保政策和制度

需要加大政策宣传力度，让群众真正了解医保政策和制度的利益；同时，针对医保制度中的短板进行改进和完善。

（二）完善医保管理

需要提高医保人员的培训质量，强化医保管理，保证基金的安全性和准确性，更好地服务于公众。

（三）提升医保服务质量

需要建立完善的医保服务评估体系，及时整改服务中存在的问题，解决公众关切，努力为群众提供更好的医保服务。

（四）加强医保基金管理

加强医保基金监管，防止基金流失或滥用，提高基金使用效益，提高基金管理的可持续性。

五、总结本次医疗保险调研工作旨在深刻了解医疗保险制度的现实情况，提出指导意见和建议以针对已经存在的问题进行改进和完善，达到优化医疗保险制度的目的，更好地服务广大群众。此次调研的意见和建议，需要得到有关部门的重视和认真处理。只有通过持之以战的行动措施，才能让医疗保险制度不断得到完善和发展,真正实现保障人民健康，服务群众的目标。