基本医疗保险诊疗项目支付范围和标准界定初探

基本医疗保险诊疗项目　

稚国基本医疗保险制度确立了“基本水平，广泛覆　寸戈盖，合理分担，统账结合，，的原则。在诊疗项目　

的具体政策管理上如何把握和体现基本医疗保障水平的　

度，体现以人为本，建立不同医疗需求层次上的合理分　

担机制，科学界定基本医疗保险的支付范围和标准，是　

摆在我们面前的一个重要而现实的课题。本文结合南京　

市对基本医疗保险诊疗项目（包括全国医疗服务规范中　

可收费的医用材料）支付范围和标准的界定，作一些初　

步探讨，以期在下一步完善全国基本医疗保险诊疗项目　

政策管理上起到投石问路作用。　

一、基本医疗保险诊疗项目管理上存在的问题　

目前在基本医疗保险诊疗项目的管理上，大部分地　

区采用　“排除法”进行管理。这种管理办法主要存在　

２６　Ｃ—ＩＮＡ　Ｈ　ＡＬＴＨ　ＮＳＵＲ　ＮＣＥ　●文／何湘　

以下问题：　

（一）基本医疗保障范围过宽或　

过窄。一是被动纳入新诊疗项目，由　于医疗技术的飞速发展，新诊疗项目　

不断涌现，甚至部分项目是疗效不确　

切或者是技术不成熟，原有的排除项　目中没有涵盖这部分项目，只能被动　

纳入基本医疗保障范围内，其结果是　

保障范围过宽、项目滥用；二是过度　

排斥高新技术，由于高新技术项目通　

常价格比较昂贵，制定政策时没有引　

入卫生经济学的理念对此进行科学的　

论证，一看价格高了就定为非基本医　

疗，而一概不予纳入基本医疗保障范　

围，从而加重了参保患者的负担，也　

影响了高新技术服务于患者。　

（二）统筹支付标准制定过高或　

过低。一是认为基金结余比较乐观或沿用传统管理办法，　

如公费医疗的报销政策，采取宽泛做法，没有建立不同　

医疗需求层次的个人分担机制，统筹支付标准过高；二　

是把对供方的管理转移给需方，对于医院容易滥用的一　

些诊疗项目，降低统筹支付标准，以期通过加大患者的　

个人负担，制约患者的需求来制约医疗的过度提供，实　

际上在医疗行为中７５％的选择权是由供方决定的，而且　

这部分诊疗项目中就包含了疾病诊治过程最基本和必需　

的部分；三是未充分体现人文关怀的理念，如把部分镇　

痛诊疗定为自费项目，而忽略疼痛对人体引起的一系列　

病理生理反应，尤其是对于一个晚期恶性肿瘤病人，一　

些镇痛治疗项目可能会比手术、化疗更有意义。　

（三）统筹支付范围和标准欠精准。一是一些地方　思项　出务　一作服　理疗　管医　的定　目制　项理　。　疗Ａ口义　诊对意　对，鉴　，式借　上模有　础定具　基界践　的分实　索四作　深维工　二的　提地　在所各　丈中和　一芬文准　，标　～　考口　

●■■．●■　以产地为标准界定统筹支付标准，如分别制定国产、进　

口、合资医用材料的统筹支付标准，不能体现政策的　

社会公平性，在实际操作中也不可行；二是有的地方　

以价格为标准界定统筹支付标准，不分病种、不分类别　

一刀切，如５００元内的诊疗项目统筹支付标准为１００％，　

２０００元以上的诊疗项目统筹支付标准为８０％，以阑尾　

切除术（５００元／例）和颅底肿瘤切除术（３０５０元／例）　

为例，分别针对两个不同的疾病，手术的技术含量也不　

同，但同为疾病的基本必需治疗，故两个手术项目保障　

的水平应相同；再以低值易耗材料中的敷料为例，相同　

面积规格下普通纱布只需几元，而水凝胶伤口敷料需两　

百多元，如果统筹支付标准同为１Ｏ０％，就混淆了基本　

与非基本的界限，势必诱导非理性消费。　

二　基本医保诊疗项目的范围和标准的界定原则　

基本医疗保险诊疗项目的范围和标准的界定，参照　

国内外有关文献，可以遵循以下四个原则：　

（一）经济学原则。这是医疗保险的保障范围和标　

准界定的核心。由于医疗消费的特殊性，没有现成的可　

用于测量医疗质量或评估价格与医疗质量之间关系的手　

段，在临床医疗过程中一般都存在患者求治心切，医生　

总在追求最高新的医疗技术或其他原因，而不考虑疾病　

治疗的技术效率与经济效率的目标，因此任何一个国家　

都不可能满足一切需要的医疗服务。我们可以从两方面　

理解：一是在界定基本医疗保险诊疗项目的保障范围、　

程度时必须与本地区筹资水平、医疗技术的发展水平相　

一致；二是对高新医疗技术的界定要引入卫生经济学的　

概念，对成本效果进行评价。总之，要使医疗保险基金　

发挥最大的经济效益。　

（二）保险学原则。疾病保险是对疾病造成的意外　

损失提供补偿的一种经济手段或措施，它不仅要考虑疾　

病的普遍风险，把普遍使用的常规诊疗项目纳入保障范　

围，更重要的是帮助人们抵御重病、大病带来的经济风　

险，因此还要考虑把那些有确切诊疗意义的昂贵诊疗项　

目纳入保障范围，提供医疗可及性；同时还须建立合理　

的风险分担机制。　

（三）医学原则。从人类的生理和病理学角度来看，　

人体发生疾病时而采取的一系列医疗措施也是相当有限　

的，过度的医疗供给并不能达到维护人类健康的目的，　

相反只能是得不偿失。因此，在界定基本医疗保障水平　

时，必须充分考虑自然属性的限制，保证必需、有效、　安全、合理的医疗供给，提供有经济约束的适度保障。　

（四）社会伦理学原则。我们在设计政策时，要考　

虑社会伦理以及人们的传统观念、思维方式、价值观和　

心理承受能力等因素。　

三，基本医保诊疗项目的范围和标准的界定方法　

以上述四个原则为指导，我们对“医疗服务项目规　

范”中的所有诊疗项目，以诊疗项目属性和价格相结合，　

设计了“二维四分”科学界定的模式，见下图：　

同　统筹部分支付，昂贵医用材。　统筹不予支付　料可设定统筹最高支付上限Ｉ　Ｉｌ　！　ＩＶ　

籍Ａ　．．——————————————————Ｉ——————————————————　完全由统筹支付ｔ　统筹部分支付　

ｌ　ｌ　ｌ　Ｉｌｌ　ｌ　低　

●　必需诊疗　．．．旦一．　辅助诊疗　

横坐标表示诊疗项目的属性（由必需到辅助），纵　

坐标表示诊疗项目的价格（由低到高），Ａ线（虚线）为　

虚拟的价格线，是根据本统筹地区的基金情况、医疗技　

术的发展情况来划分，即保障水平的高低可随基金收支　

情况、本地区医疗技术情况上下调整。Ｂ线（虚线）为　

诊疗项目对疾病诊治的临床意义的界定线，由相关医疗　

专家论证，从医学的角度来界定划分哪些属于必需医疗、　

辅助医疗、特需医疗服务。　

我们可以将所有的诊疗项目通过论证分另０归类到四　

个象限中，从而科学合理界定基本医疗保险诊疗项目支　

付范围和标准。Ｉ象限主要为基本必需和价格相对低的　

诊疗项目，这个象限内的项目应为甲类，由统筹全部支　

付；ＩＩ象限主要为诊疗效果确切但价格昂贵或可选择替　

代的相对高新的诊疗项目，这个象限内的项目应为乙类，　

由统筹部分支付，个人应合理分担选择了高新技术服务　

的部分医疗费用，另外可根据统筹地区基金的收支水平，　

医疗技术的发展情况，调整这个象限内各类诊疗项目不　

同的统筹支付标准，对于昂贵必需的医用材料须设定统　

筹最高支付上限；ＩＩＩ象限主要为辅助的诊疗项目，虽　

然价格较低，但从基金的有效使用上讲，统筹基金的支　

付首先应保障必需的诊疗，其次是辅助的诊疗，这个象　

限内的项目应为乙类，由统筹部分支付；ＩＶ象限主要　为一些疗效尚不确切的高新技术或特需医疗服务项目，　

这个象限内的项目应为丙类，统筹不予支付。　

简要举例如下：　

Ｉ象限内主要为普通的床位费、护理、心电监测、　

Ｘ线摄影、Ｂ超、普通放疗、检验确诊项目（常规方法）、　

常规病理诊断、经内镜支气管肿瘤局部注药、手术、麻　

醉等，此象限内项目是常规、基本诊疗项目，定为甲类，　

由统筹基金全部支付。　

ＩＩ象限内主要为血液透析、数字化摄影、检验确诊　

项目（干式生化、金标法等）、彩超、ＣＴ、ＭＲＩ、直线　

加速器适型治疗、输液泵、支架置人术、腹腔镜等。　

此象限内项目是诊疗效果确切、价格相对昂贵或可选择　

替代、相对高新的诊疗项目，定为乙类，由统筹部分支付。　

另外可根据基金情况，对本地区普遍使用的项目，提高　

统筹支付标准，如彩色多普勒超声检查、ＣＴ、血清肌　

钙蛋白测定（金标法）、乳腺钼钯等。昂贵必需的医用　

材料（如人工关节、起搏器、血管支架等），应放在ＩＩ　

象限内，定为乙类项目，由统筹部分支付，同时测算出　

统筹最高支付上限。统筹最高支付上限的测算，应以本　

地区８０％左右患者使用该类材料的平均值为参考，再根　

据本地区基金和医疗技术情况，设定支付上限。如冠脉　

支架，先统计测算我市８０％以上患者使用冠脉支架的平　

均价格在１２０００元左右，分析其中８０％以上为药物涂层　

支架，经专家论证药物涂层支架的使用是符合目前冠心　

病治疗的相关规范，　１２０００元即为冠脉支架的统筹支付　

上限，限额内再考虑个人的合理分担比例，限额以上完　

全由个人自理，患者可根据经济情况作出选择，这样既　

保障了基本医疗需求，又可避免昂贵医用材料不设上限　

只有个人分担比例，造成越选择高档的医用材料，统筹　

为其支付就越多的不公平。因此，建议对昂贵必需的医　

用材料分别测算统筹最高支付上限，以提供合理基本保　

２８　Ｃ　ｌＮＡ　Ｈ　ＡＬＴＨ　ＮＳＵＲ　ＮＣＥ　障，同时也可减少不同疾病之间的保障水平不平衡。这　

里需注意，在科学界定统筹最高支付上限的前提下，不　要受临床的不合理医疗行为影响，降低限额内的统筹支　

付标准，不合理医疗行为可以通过对医疗机构结算、医　

疗费用稽核进行制约。　ＩＩＩ象限内主要为检查检验的参考项目、镇痛、理疗、　

恶性肿瘤的深部热疗等各种辅助的诊疗，此象限内项目　

定为乙类，由统筹部分支付，并且可根据基金情况降低　

统筹支付标准　ＩＶ象限内主要为挂号、特需病床、空调费、体检、　

筛查、ＰＥＴＣＴ、整形美容等，此象限内项目应为丙类，　

统筹不予支付。　

另外要考虑对疾病治疗有特效，比较昂贵的诊疗项　

目，可以限病种、限病程纳入基本医疗保障范围，提供　

这些疾病的医疗可及性。如良性终末期肝病患者的肝移　

植术、急性肝功能衰竭的人工肝治疗，脑垂体肿瘤的伽　

玛刀治疗，此类诊疗项目应放在ＩＩ象限内，由统筹部分　

支付；又如中枢神经系统疾病急性期６个月内必需的康　

复治疗，如偏瘫肢体综合训练、步态平衡功　Ｈ￣ｉＪｌｔ练等应　

放在Ｉ象限内，由统筹全部支付。　

四、推行基本医保诊疗项目规范化、标准化管理　

目前基本医疗保险迫切需要建立统一的诊疗项目目　

录，推行规范化、标准化管理，而合理界定基本医疗保　

险支付范围和标准是建立基本医疗保险诊疗目录的重　

要基础。为此建议：１、国家建立统一规范的诊疗目录，　

制定基本医疗支付范围和甲、乙、丙分类；２、各地根　

据实际情况界定统筹支付标准（包括比例和上限），建　

立标准化、规范化、信息化的目录标准库与医疗机构联　

接，以利于基本医疗保险诊疗目录有效执行，保障患者　

利益；３、建立诊疗目录的动态长效管理机制，确保与　经济社会发展、医疗技术进步相适应。　

总之诊疗项目在医疗消费中虽然很复杂，但同样存　

在一般消费的共性，有高、中、基本之分，我市对基本　

医疗保险的诊疗项目支付范围和标准的界定及管理实　

践，提高了基本医疗保障水平，完善了不同医疗消费层　

次之间的合理分担机制，提高了基金的有效使用率，也　

兼顾了医疗新技术的发展。■　

（作者单位：南京市医保结算管理ｃｏ，ｏ）