《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》

第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，提高医疗保险服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。

第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组，负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。

第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室，负责具体实施以下工作：1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作；2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作；3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作；4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查；5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。

第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策，为参保人员提供以下服务：1. 合理检查、合理治疗、合理用药，确保参保人员享受基本医疗服务；2. 优化就医流程，为参保人员提供便捷、高效的医疗服务；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；4. 加强医保信息化建设，提高医保结算效率。

第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则：1. 依法合规，确保医疗保险基金安全；2. 公开透明，接受社会监督；3. 节约高效，提高医疗保险基金使用效益。

第七条医疗保险费用结算流程：1. 参保人员就诊时，出示医保卡、身份证等相关证件；2. 医疗机构核对参保人员身份，确认医保待遇；3. 医疗机构按照医保政策，对参保人员费用进行审核；4. 医疗机构与参保人员确认费用结算；5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。

第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的有效实施。

第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查：1. 参保人员就医行为的合规性；2. 医疗机构收费行为的合规性；3. 医疗保险费用结算的合规性；4. 医疗保险基金的使用效益。

中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员;(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户(以下简称个人帐户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关(以下简称征收机关)征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5%—7%缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2%。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60%，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

中华人民共和国社会保险法（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。

国家多渠道筹集社会保险资金。

县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。

国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。

第六条国家对社会保险基金实行严格监管。

国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。

县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。

第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

医院医保基金管理制度第一章总则第一条为了加强医院基本医疗保险基金（以下简称医保基金）的管理，确保医保基金的安全、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于在本院就医的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。

第三条医院医保基金管理应遵循合法、合规、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、合理、有效使用。

第四条医院应设立医保基金管理专门机构，负责医保基金的日常管理工作，确保医保基金管理的规范化和专业化。

第二章医保基金的管理第五条医院应当严格执行国家和地方医保政策，合理控制医保基金支出，确保医保基金的安全和可持续发展。

第六条医院应当建立健全医保基金内部管理制度，明确各部门的职责和权限，实行分工负责、相互制约的管理机制。

第七条医院应当建立健全医保基金使用审批制度，对医保基金支付的医疗费用进行严格审查，确保医保基金的使用合理、合规。

第八条医院应当建立健全医保基金风险防控制度，加强对医保基金的监控和风险评估，及时发现和处理医保基金管理中的问题。

第九条医院应当建立健全医保基金信息管理制度，确保医保基金的信息真实、完整、准确、及时。

第十条医院应当建立健全医保基金审计制度，定期对医保基金管理进行审计，确保医保基金的安全和使用合规。

第三章医保基金的监督第十一条医院应当加强对医保基金使用的监督，建立健全医保基金使用监督机制，对医保基金使用情况进行定期检查和评估。

第十二条医院应当加强对医保基金管理人员的培训和考核，提高医保基金管理人员的业务素质和管理能力。

第十三条医院应当加强对医保基金管理制度的宣传和解释，提高参保人员的医保意识和满意度。

第四章违规处理第十四条医院及其工作人员违反本制度的，由医疗保障行政部门责令改正，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分。

职工医保缴费基数计算公式职工医保缴费基数计算公式是指职工和用人单位参加城镇职工基本医疗保险的缴费基数的计算方法。

在我国，职工和用人单位参加城镇职工基本医疗保险，根据《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》，应当按照以下公式计算缴费基数：职工医保缴费基数 = 参保职工月平均工资× 缴费比例其中，参保职工月平均工资可以由参保职工在最近一个月内实际发放的薪酬总额，除以该月度参保职工人数得出；缴费比例分为职工负担比例和单位负担比例，职工负担比例由职工与单位自行约定，一般不低于8%，单位负担比例由省、自治区、直辖市人民政府规定，一般不低于20%。

举例说明：若职工月平均工资为1000元，用人单位和职工约定职工负担比例为10%，单位负担比例为20%，则职工医保缴费基数为1000×(10%+20%)=1200元。

职工和用人单位参加城镇职工基本医疗保险时，职工医保缴费基数是由参保职工月平均工资和职工负担比例、单位负担比例共同决定的。

参保职工月平均工资是参保职工在最近一个月内实际发放的薪酬总额除以该月度参保职工人数得出；职工负担比例由职工和用人单位自行约定，一般不低于8%；而单位负担比例由省、自治区、直辖市人民政府规定，一般不低于20%，用人单位的缴费基数也是按照上述公式计算得出的。

因此，计算职工医保缴费基数时，首先要确定参保职工月平均工资，然后再确定职工负担比例和单位负担比例，最后再按照上述公式计算即可。

职工和用人单位参加城镇职工基本医疗保险时，职工医保缴费基数的计算公式是参保职工月平均工资×(职工负担比例＋单位负担比例)。

职工负担比例由职工和用人单位自行约定，一般不低于8%，单位负担比例由省、自治区、直辖市人民政府规定，一般不低于20%。

参加城镇职工基本医疗保险的职工和用人单位必须按照职工医保缴费基数计算公式计算出职工医保缴费基数，以确保参保职工得到足够的医疗保障。

同时，职工和用人单位也应当做好医疗保险缴费的记录，以便于检查和统计，以确保参保职工的权益。

医保定点医疗机构规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险条例》等有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经社会保险行政部门审查，取得基本医疗保险定点医疗机构资格的医疗机构。

第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律法规，严格执行基本医疗保险政策，建立健全内部管理制度，提供优质、高效、安全的服务。

第四条社会保险行政部门负责对定点医疗机构的审查、监督管理和违规处理等工作。

第二章申请与审查第五条医疗机构申请定点医疗机构资格，应当具备以下条件：（一）具有医疗机构执业许可证；（二）符合医疗保险定点医疗机构的技术、设备、环境等标准；（三）具有符合医疗保险要求的内部管理制度；（四）具有合格的医疗保险管理人员和专业技术人员；（五）具备提供医疗保险服务的能力。

第六条医疗机构申请定点医疗机构资格，应当向社会保险行政部门提交以下材料：（一）医疗保险定点医疗机构申请表；（二）医疗机构执业许可证复印件；（三）组织机构代码证复印件；（四）税务登记证复印件；（五）医疗保险内部管理制度及管理制度执行情况；（六）医疗保险管理人员和专业技术人员名单及其资格证明；（七）医疗保险服务设施和设备的证明材料；（八）其他应当提交的材料。

第七条社会保险行政部门应当自收到医疗机构申请之日起20个工作日内，对申请材料进行审核。

符合条件的，予以批准，并核发定点医疗机构资格证书；不符合条件的，书面通知申请人并说明理由。

第三章医疗服务与管理第八条定点医疗机构应当遵守下列规定：（一）按照医疗保险政策规定，为参保人员提供医疗服务；（二）按照医疗保险结算标准，合理收取医疗费用；（三）按照医疗保险规定，为参保人员提供病历资料；（四）建立健全医疗保险费用管理制度，控制医疗保险费用不合理增长；（五）定期向社会保险行政部门报告医疗保险费用结算情况。

十八项医疗核心制度的法律依据随着社会的发展和人民生活水平的提高，医疗保健领域的改革和完善变得日益重要。

为了确保人民的健康权益得到保障，中国政府出台了一系列医疗核心制度，以便更好地管理医疗资源，提高医疗服务的质量。

这其中，共有十八项医疗核心制度是有法律法规依据的。

一、医疗保险制度医疗保险制度是保障公民医疗服务需求的重要制度之一。

根据我国《医疗保险法》的相关规定，医疗保险制度由基本医疗保险、工伤保险和大病保险三部分组成。

1.1 基本医疗保险制度基本医疗保险制度以城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险为主要内容。

其中，城乡居民医疗保险的法律依据为《城乡居民基本医疗保险条例》，城镇职工基本医疗保险的法律依据为《城镇职工基本医疗保险条例》。

1.2 工伤保险制度工伤保险制度旨在保障劳动者在工作过程中因工负伤或者患职业病时获得相应的医疗待遇和伤残赔偿。

工伤保险的法律依据是《中华人民共和国工伤保险条例》。

1.3 大病保险制度大病保险制度是对重大疾病医疗费用进行保障的医疗保险制度。

中国政府于2016年出台了《国家大病保险办法》，明确了大病保险的管理和实施细则。

二、医疗机构分类及分级制度医疗机构分类及分级制度是为了优化医疗资源配置，提高医疗服务的质量和效益而制定的一项制度。

根据《医疗机构分类及分级管理办法》，医疗机构分为三个层级：三级医院、二级医院和一级医院。

每个层级的医疗机构都有相应的法律依据进行管理和规范。

三、医疗机构绩效考核制度医疗机构绩效考核制度是为了监督和评估医疗机构的服务质量和管理水平而制定的制度。

该制度的法律依据为《医疗机构绩效考核管理办法》。

根据该办法，医疗机构的考核标准包括医疗质量、医疗服务及满意度、医疗安全和风险防控等方面。

四、医疗事故报告和处理制度医疗事故报告和处理制度是为了及时、准确地报告和处理医疗事故，保障患者权益，防止医疗事故的发生。

该制度的法律依据为《医疗事故处理条例》。

根据该条例，医疗机构应当建立健全医疗事故报告、调查和处理的程序和制度，确保医疗事故的及时报告和处理。

医保报销单规章制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险政策的贯彻实施，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和《社会保险费征缴条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险报销单是医疗保险基金支付医疗费用的凭证，所有医疗保险报销单必须按照本制度规定进行填写、审核、报销。

第二章医疗保险报销单的填写第四条医疗保险报销单应由就医患者或其代理人填写，填写内容应真实、准确、完整。

第五条医疗保险报销单应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、身份证号码、医疗保险卡号、就诊医院名称等；（二）就诊信息：就诊日期、就诊科室、诊断、治疗方法、医生姓名等；（三）费用信息：医疗费用总额、自付金额、医疗保险基金支付金额等；（四）报销信息：报销金额、报销比例、报销单位等。

第六条医疗保险报销单应按照医疗保险基金支付的规定，逐项填写，不得漏填、错填。

第三章医疗保险报销单的审核第七条医疗保险经办机构应设立专门审核机构，对医疗保险报销单进行审核。

第八条医疗保险报销单的审核应包括以下内容：（一）患者基本信息是否真实、准确；（二）就诊信息是否真实、合理；（三）费用信息是否真实、准确；（四）报销信息是否符合医疗保险基金支付规定。

第四章医疗保险报销单的报销第九条医疗保险报销单经审核无误后，医疗保险经办机构应按照医疗保险基金支付规定，及时支付报销费用。

第十条医疗保险报销单的报销金额应按照医疗保险基金支付比例计算，不得高于实际医疗费用。

第十一条医疗保险报销单的报销费用应直接支付给患者或其代理人，不得支付给其他单位或个人。

第五章医疗保险报销单的监督管理第十二条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险报销单的监督管理制度，确保医疗保险基金的安全、有效使用。

第十三条医疗保险经办机构应定期对医疗保险报销单进行审计、检查，发现问题及时处理。

第十四条任何单位和个人不得伪造、变造、买卖、出租、借用医疗保险报销单，不得冒用他人医疗保险报销单。

职工医疗保险缴费标准
中国城乡居民和职工医疗保险制度是中国以政府补贴多项医疗项目作为主要形式，依
据《中华人民共和国城乡居民医疗保险条例》（修改2016年）及相关规定，建立的社会
保障制度，由政府提供基本医疗保险服务。

医疗保险分为城镇职工和居民，并分别实行城镇职工和城乡居民医疗保险制度。

城镇职工的医疗保险缴费标准分为职工和雇主两部分：职工每月缴纳社会保险费的比
例约为8%，由雇主担保；雇主每月缴纳的社会保险费的比例约为20%，由雇主自行承担。

全民基本医疗保险缴费标准由省市卫生部门根据实际情况，参考国家规定，制定实施。

一般来讲，城乡居民缴纳的社会保险费由省政府提供补贴，具体缴纳比例视当地经济、人
口及医疗需求情况而定，一般分为由农村居民自费和由政府财政补贴两部分。

总之，中国城乡居民和职工医疗保险是民生重要制度，保障全民健康成为社会发展关
键环节，政府不断优化医保政策，为民众提供全面有效的医疗保障。

中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。